SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal
Terbit :

Halaman :
ROSALIA DALIMA
PUSKESMAS
NIP.19621231 198902
KOTA
2 013
Pengkajian awal klinis merupakan tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam
1. Pengertian
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Sebagai acuan bagi petugas untuk menghimpun tentang status
2. Tujuan
kesehatan klien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas notentang Pelayanan Klinis
1. KONSEP DAN PENULISAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN,Edisi I tahun 2012
2. MANAJEMEN KEPERAWATAN DENGAN
4. Refrensi
PENDEKATAN PRAKTIS.
3. PROSES KEPERAWATAN TEORI DAN
APLIKASI,cetakan pertama tahun 2013.
Alat :
a. Sphygmanometer
b. Stetoskop
c. Thermometer
d. Pen light
e. Palu reflex
5. Alat dan Bahan f. Garpu tala
g. Snellen chart
h. Alat Antropometri
i. Dopler
j. Kalender
k. ATK
Bahan : rekam medis
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status
pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
loket pendaftaran
5. Prosedur/ Langkah-langkah
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
6. Petugas menanyakan riwayat kesehatan terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat kesehatan keluarga dalam
 keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia
17. Petugas merujuk ke BLUD RS dr. Ben Mboi jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan

Memanggil Mencocokan data

pasien psien dengan status
pasien

Data pasien Bila tidak cocok,

sesuai dengan Kembalikan status ke
status loket pendaftaran

Tanyakan keluhan utama

Tanyakan keluhan tambahan Tanyakan riwayat

penyakit terdahulu
6. Diagram Alir
Beritahukan pasien akan Tanyakan riwayat
dilakukan pemeriksaan fisik kehidupan sosial

Cuci tangan

Jelaskan maksud
Lakukan pemeriksaan fisik
dilakukan pemeriksaan
lengkap ( head to toe )
fisik

Jelaskan hasil
pemeriksaan fisik
 Rujuk
Rujukan internal kelaboratorium
yang sesuai puskesmas

Diperlukan Diperlukan
pemeriksaan Tersedia
rujukan internal
penunjang dipuskesmas

Catat hasil anamnesis dan Rujuk ke rumah sakit BLUD

pemeriksaan fisik di status RS.dr BEN MBOI

Cuci tangan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli umum
3. Poli gigi
7. Unit terkait
4. Ruang MTBS
5. Poli KIA-KB
6. laboratorium
 PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Status perkawinan : kawin/ tidak kawin/ janda/ duda. Jumlah anak:
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Tanda vital
Suhu:.. Nadi:. Tekanan darah: pernapasan:.
2. Alasan datang ke RS/ Puskesmas:.
.
3. Kejadian yang menyebabkan pasien datang ke tempat pelayanan:.
.
4. Pengaruh penyakit terhadap kebiasaan:.
.
5. Apa yang diharapkan dari tempat pelayanan keperawatan:.

B. Riwayat penyakit lalu




..
C. Riwayat tumbuh kembang anak
1. Pasien dilahirkan pada umur kehamilan :
2. Yang menolong persalinan :
3. Berat badan/tinggi badan saat lahir :
4. Gigi pertama tumbuh pada umur :
5. Perkembangan :
a. Berbicara/mengoceh :
b. Membalikan badan :
c. Mulai duduk :
d. Mulai berdiri :
e. Mulai berjalan :
 6. Imunisasi
Dasar : sudah belum jenis :
Ulangan: sudah belum jenis:

III. DATA BIOLOGIS

A. Pola tidur
1. Waktu tidur :
2. Waktu bangun :
3. Masalah tidur : bangun tengah malam/ mengigau
4. Selalu mengantuk :
5. Hal-hal yang mempermudah tidur dan hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
:

B. Bila eliminasi
1. Frekuansi BAB/BAK setiap hari :
2. Kesulitan BAB/BAK obstipasi :
3. Upaya/ cara mengatasi kesulitan tersebut :

C. Pola pernapasan
1. Jenis pernapasan : hidung dada
Mulut perut
2. Kesukaran pernapasan : ya tidak
a. Timbul sejak :
b. Penyebab :
c. Pengaruh kesulitan bernapas pasien :
3. Monitoring dalam pemberian O2 :
D. Pola makan dan minum
1. Daftar makanan :
2. Waktu pemberian makanan :
3. Pemasukan cairan meliputi jenis minuman dan jumlah :
4. Pantangan :
5. Masalah makanan dan minuman :
a. Kesulitan mengunyah :
b. Kesulitan menelan :
c. Mual dan muntah :
d. Tidak dapat makan sendiri :
6. Monitoring dalam pemberian infuse :

E. Keadaan kulit
1. Warna :
2. Turgor :
3. Tekstur (kekenyalan) :
 4. Kelembapan :
5. Pemeriksaan kulit :
Benjolan :
Luka :
Lain-lain (sebutkan bila ada) :
6. Cara memelihara kulit :
7. Keadaan :
Bibir/ mukosa :
Lidah :
Gigi :
8. Hygiene pribadi :
Pemeliharaan badan (mandi) :
Pemeliharaan mulut dan gigi :
Pemeliharaan kuku, dll :

F. Kegiatan/ aktivitas
1. Cara berjalan :
2. Reflex/ gerak :

G. Rekreasi
1. Hobi :
2. Minat khusus :
3. Penggunaan waktu senggang :

H. Keadaan indera
1. Masalah penglihatan :
2. Masalah pendengaran :
3. Masalah penciuman :
4. Masalah pengecap :
5. Masalah perabaan (sensori) :

I. Status kehamilan
1. Pola menstruasi
a. Siklus :
b. Lamanya :

2. Masalah :dysmenorrhea
oligomenorrhea
hypermenorrhea
3. Cara mengatasi masalah/kesulitan :
4. Auskultasi : DJJ: /menit
IV. DATA PSIKOLOGIS
A. Perilaku nonverbal:.

B. Perilaku verbal
1. Cara menjawab :
2. Keaktifan member informasi :
3. Keaktifan bertanya :
4. Pengalihan pembicaraan :
5. Kejelasan pembicaraan :

C. Temperamen
1. Penyebab pasien mudah marah/ sedih :
2. Perasaan waktu marah :
3. Bagaimana orang lain tahu bahwa pasien :
4. Pola ketergantungan :

V. DATA SOSIAL
1. Pola komunikasi:
..
2. Orang lain yang dapat membantu memberikan rasa nyaman:
..
3. Orang yang paling berharga bagi pasien:
..
4. Keluarga yang perlu dihubungi bila keadaan memerlukan:
.
5. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat:
..
6. Masalah lingkungan yang dipikirkan:
.

VI. DATA SPIRITUAL

1. Keyakinan agama :
2. Ketaatan beribadah :
3. Pandangan tentang kesehatan :
4. Pandangan tentang penyakit :
5. Pandangan tentang penyembuhan :

VII. DATA PENUNJANG

A. Diagnosis medis:
B. Pemeriksaan diagnosis
1. Laboratorium :
2. Rontgen :
 3. EKG :
4. USG :
5. Lain-lain :

VIII. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

Diaonosis keperawatan

Nama perawat

..
 FORMAT PENGKAJIAN AWAL PASIEN :

I.BIODATA

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Penanggung jawab : ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/JAMSOSTEK/BPJS/MANDIRI

II.RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

2.Riwayat penyakit sekarang

3.Riwayat penyakit dahulu

4.Riwayat alergi

5.Riwayat kesehatan keluarga

6.Susunan keluarga ( Genogram )

III.POLA FUNGSI KESEHATAN

1.Pola Nutrisi/Metabolik

a.Makan

Jenis :
 Porsi :
Frekuensi :
Diet Khusus :
Makanan yang disukai :
Pantangan :
Nafsu makan :
( )Normal
( )Meningkat
( )Menurun
( )Mual
( )Muntah
( )Stomatis
Keterangan

Kesulitan Menelan : ( )Ya ( )Tidak

Gigi Palsu : ( )Ya ( )Tidak

b.Minum

Frekuensi
Jumlah
Jenis

2.Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan

3.Pola Istirahat Tidur

Waktu Tidur
Jumlah
Insomnia

4.Pola Aktivitas Dan Latihan

Alat bantu
Kebersihan Diri
- Mandi : x/hari
- Gosok Gigi : x/hari
- Keramas : x/hari
- Potong Kuku : x/hari
Aktivitas sehari-hari
Rekreasi
Kemampuan perawatan diri