PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode C/VII/SOP/06-16/007

S No. Revisi
O
P Tgl. Terbit 04-06-2016 PUSKESMAS
CIMARGA
Halaman 1-4

H. Uun Sunarya, SKM

Kabupaten NIP. 196310051985011002
Lebak

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan
pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis.
4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol
6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Langkah
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien
rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
 pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal
klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. IGD
4. Rawat Inap
5. Ruang Tindakan
6. Pendaftaran
7. Laboratorium
 8. Ruang KIA-KB
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
3. Formulir Rujukan
DIAGRAM ALIR

Memanggil Mencocokkan data

pasien pasien dengan status
pasien

Data pasien
Kembalikan status ke
sesuai
pendaftaran
dengan

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan maksud Lakukan Pemeriksaan

dilakukan Fisik Lengkap (Head
pemeriksaan fisik to toe)

Rujukan Internal Yang Rujuk ke Laboratorium

Jelaskan hasil
Sesuai Puskesmas
pemeriksaan fisik

Diperlukan Diperlukan Tersedia

Rujukan Pemeriksaan di
Internal? Penunjang? Puskesm

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Fisik di Status

Cuci Tangan