PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 150/SOP/UKP-

8/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 11 Mei 2017
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS MOHAMMAD ARIYANTO, SKM
SAMBUNG MAKMUR NIP. 19690517 198902 1 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien..
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan..
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sambung Makmur Tentang
pengkajian awal klinis
4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas

5. Alat dan Bahan 1. Alat :

1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Garpu Tala
g. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol
6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
 pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan
7. Diagram Alir 1. Kamar Obat
2. Gudang Obat Puskesmas
3. Gudang Farmasi/UPOP-PK
4. Sub Unit Internal dan Eksternal (Pustu, Polindes dan Ponkesdes)
5. LPLPO
6. Buku Harian Pemakaian Obat
8. Hal-hal Yang
Perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Pendaftaran
5. Laboratorium
6. Ruang KIA KB
10.Dokumen Rekam Medis
Terkait Catatan Tindakan
Formulir Rujukan

Penyusun : Pemeriksa 1 : Pemeriksa 2 :

dr.Idola Fitria Susanti Irwin Dwi FAhriza Rahman Hadi Priyanto