PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/P/VII/070/PKM-

PLH/2016
SOP Tanggal Terbit : 31 Agustus 2016
No. Revisi : 0
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas dr. Hj. Isna Farida

Pelaihari NIP 19740612 200501 2
016

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga mencakup pelayanan medis dan
keperawatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pelaihari No. 445/050/PKM-PLH/2016 tentang
Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Penyelenggaraan
Pelayanan
4. Referensi Buku Ajar Diagnostik Fisik EGG, 2010
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan, mencocokkan identitas pasien
Langkah-langkah dengan status pasien rawat jalan,:
- apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
- apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
2. Petugas menanyakan:
- keluhan tambahan
- riwayat penyakit terdahulu
- riwayat penyakit dalam keluarga
- riwayat alergi
- keadaan kehidupan sosial pasien
3. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik, menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik, mencuci tangan
sebelum melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
5. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan serta
memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang
- Merujuk ke laboratorium puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang
diperlukan tersedia
- Merujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah jika pemeriksaan penunjang
tidak tersedia di puskesmas
 6. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan, mencatat semua hasil
anamnesa dan pemeriksaan ke dalam status pasien
7. Petugas mencuci tangan
6. Bagan Alir
Memanggil pasien, mencocokan
identitas, menanyakan keluhan utama

Menanyakan keluhan tambahan, RPD, RPK,

riwayat alergi, kehidupan sosial

Memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik,

mencuci tangan

Melakukan pemeriksaan fisik

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik dan rencana

pemeriksaan penunjang bila diperlukan

Mencatat di rekam medis dan memberikan

rujukan internal bila dioerlukan

Mencuci tangan

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Tindakan
3. Poli Gigi
4. Poli KIA
5. Poli MTBS
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis
perubahan