Puskesmas READINESS CHECKLIST untuk BICR 2022

Nama Puskesmas: Tanggal pelaksanaan:

KAB/KOTA : Nama pelaksana:
PROVINSI :
Disarankan untuk dilakukan 4 minggu dan 2 minggu sebelum pelaksanaan

Lengkap? Tuliskan "Y" or "N" untuk setiap waktu yang direview

No ASPEK YANG DINILAI
4 minggu 2 minggu Catatan:
A PERENCANAAN
Apakah telah dilakukan pertemuan sosialisasi dan
1 advokasi dengan Muspika, sekolah dan lintas sektor
lainnya
2 Apakah ada rencana pencanangan di Puskesmas?

3 Apakah ada pemetaan Daerah Risiko Tinggi, termasuk

daerah dengan penolakan imunisasi sebelumnya?

Apakah ada strategi khusus (alokasi dana utk kebutuhan

4 khusus daerah) untuk pelaksanaan di daerah resiko
tinggi?

Apakah mikroplanning telah tersusun (sasaran,

5 ketenagaan, logistik, jumlah sekolah, peta, rencana kerja)
?

Apakah ada pelaksanaan BICR pada sore hari,

6 Sabtu/Minggu/Hari libur, tempat publik , rumah sakit
(jelaskan)
Apakah dana Puskesmas tersedia untuk pencanangan
7 dan pelaksanaan BICR?

8 Apakah telah dilaksankan orientasi/pelatihan untuk:

- Petugas Puskesmas (kader dan vaksinator) untuk
pelaksanaan
- Pelatihan petugas Pusk untuk supervisi

- Pelatihan guru/ orang, Komite Sekolah

B MONITORING & SUPERVISI

 Lengkap? Tuliskan "Y" or "N" untuk setiap waktu yang direview
No ASPEK YANG DINILAI
4 minggu 2 minggu Catatan:
Apakah telah tersedia rencana supervisi ( lokasi dan
1 tanggal) dan pendanaan untuk supervisi?

2 Apakah ada rencana dilakukan review/analisa data

cakupan per desa, sekolah golongan umur?

3 Apakah telah menentukan pengelola data untuk

pelaporan?

C VAKSIN, RANTAI DINGIN, LOGISTIK

1 Apakah telah dilakukan analisa Kapasitas dan kebutuhan

coldchain serta kecukupannya?
a. Refrigerator
b. Freezer
c. Coldbox
d. Vaccine carrier

2 Apakah vaksin dan logistik berikut sudah diterima oleh

Puskesmas?

- vaksin (sebutkan % yg diterima dari total kebutuhan)

- ADS 0,5 ml (sebutkan % yg diterima dari total

kebutuhan)

- ADS 5 ml (sebutkan % yg diterima dari total kebutuhan)

- safety boxes (sebutkan % yg diterima dari total

kebutuhan)

3 Apakah tersedia rencana pembuangan limbah (waste

product)

4 Apakah telah menerima dari tk Nasional/Prov/Kab Kota

a. Juknis (jumlah)
b. Pedoman bagi Guru dan kader (jumlah)
c. Poster (jumlah)
d. Banner (jumlah)
e. Leaflet(jumlah)
f. Format pelaporan (jumlah)
 Lengkap? Tuliskan "Y" or "N" untuk setiap waktu yang direview
No ASPEK YANG DINILAI
4 minggu 2 minggu Catatan:
g. Ceklis supervisi (jumlah)
h. Pen marker
i. Perlengkapan PPI
5 Apakah mencetak sendiri sebutkan jumlahnya)
a. Pedoman bagi Guru dan kader (jumlah)
b. Poster (jumlah)
c. Banner (jumlah)
d. Leaflet (jumlah)
e. Format pelaporan(jumlah)
f. Ceklis supervisi (jumlah)
g. Lain2, inovasi (Tshirt, topi, pembagian buah, makanan
lain2 sebutkan)
Apakah telah tersedia kendaraan dan bahan bakar utk
6 distribusi vaksin logistik, supervisi sebelum dan selama
periode kampanye

7 Apakah ada rencana distribusi vaksin dan supplies

termasuk APD (AD syr, syr 5 ml, safety box)
Apakah mempunyai mekanisme utk mengatasi
8 kekurangan vaksin/logistik dilapangan pada saat
pelaksanaan?
D MOBILISASI SOSIAL DAN KOMUNIKASI
Apakah kegiatan sosial mobilisasi dilakukan sesuai
1 mikroplan

2 Apakah masyarakat mengetahui tentang BICR (spot

check) ?
Apakah ada kerjasama dengan media cetak setempat
3 sebelum pelaksanaan? (Ya/Tidak)

4 Apakah ada rencana menggunakan media elektronik,

radio spot, talk show (Ya/Tidak). Sebutkan jenisnya.

5 Apakah ada rencana menggunakan sosial media lainnya

(Facebook, twitter, website)? (Ya/Tidak)
Apakah ada keterlibatan ulama (Khotbah di mesjid) dan
6
pemuka agama lainnya?
7 Apakah ada keterlibatan
 Lengkap? Tuliskan "Y" or "N" untuk setiap waktu yang direview
No ASPEK YANG DINILAI
4 minggu 2 minggu Catatan:
a. Muspika
b. Fasyankes swasta
c. PKK
d. LSM
e. LAin2 sebutkan

8 Adakah acara2 di masyarakat, sekolah dan keagamaan

yang bisa digunakan untuk promosi MR ini? (sebutkan)

E Kendala yang dihadapi dilapangan

F Dukungan yang diharapkan dari tingkat: Uraikan)

1. Nasional:

2. Propinsi:

3. Kabupaten: