PENGKAJIAN AWAL KLINIS

: 445/1/SOP/
No.
UKP/VII/X/
Dokumen
VIII/2019
SOP No. Revisi :
: 03 Januari
Tgl. Terbit
2019
Halaman : 1 / 2
Arbayanti
UPT Puskesmas
NIP.19690215199102200
Barong Tongkok
1

1.Pengertian Proses mengkaji awal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan

harapan pelanggan dan keluarga mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
2.Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pengkajian
awal klinis.
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Barong Tongkok No.
C/VII/SK/1/17/036 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT
Puskesmas Barong Tongkok.
4.Referensi KMK RI Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
5.Prosedur 1. Petugas melakukan anamnesa penyakit.
2. Petugas menanyakan keluhan utama.
3. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
4. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat.
5. Petugas menanyakan riwayat alergi.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas melakukan pengkajian sosial terhadap pasien.
9. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik.
10. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
11. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai indikasi.
12. Petugas mencuci tangan.
13. Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.
14. Petugas memberitahu kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang.
15. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
16. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia.
17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan.
 18. Petugas mencatat hasil kajian medis, kajian keperawatan,
kajian profesi kesehatan lain dan kajian social ke dalam
rekam medik pasien.

R. Pendaftaran dan Rekam Medis, R. Pemeriksaan Umum, R.

Kesehatan Ibu, R. Kesehatan Anak, R. KB dan Kespro, R.
6.Unit Terkait Kesehatan Gigi dan Mulut, R. Kesehatan Lansia, R. Kesehatan
Jiwa, R.Imunisasi, R. PKRT/PKPR, R. Promosi Kesehatan, R.
Gawat Darurat dan Tindakan, Laboratorium, R. Farmasi.

2/2
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
Tanggal Pelaksanaan :
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
BARONG
TONGKOK
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan anamnesa penyakit
2 Apakah Petugas menanyakan keluhan utama
3 Apakah Petugas menanyakan keluhan tambahan
4 Apakah Petugas menanyakan pengobatan yang sudah
didapat
5 Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi
6 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam
keluarga
8 Apakah Petugas melakukan pengkajian sosial terhadap
pasien Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
9 Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik.

10 Apakah Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.

11 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai
indikasi
12 Apakah Petugas mencuci tangan
13 Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
pasien
14 Apakah Petugas memberitahu kepada pasien jika
diperlukan pemeriksaan penunjang
15 Apakah Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
16 Apakah Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia.
17 Apakah Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18 Apakah Petugas mencatat hasil kajian medis, kajian
keperawatan, kajian profesi kesehatan lain dan kajian
social ke dalam rekam medik pasien

CR : …………………………%.
Barong Tongkok,……

3/2
1. Diagram Alir
Petugas menanyakan keluhan
petugas utama dan keluhan tambahan

Petugas menanyakan riwayat Petugas menanyakan

penyakit dahulu dan riwayat pengobatan yang sudah di
penyakit dalam keluarga dapat dan riwayat alergi

Petugas melakukan pengkajian Petugas melakukan

sosial terhadap pasien dan pemeriksaan fisik sesuai
petugas menjelaskan maksud indikasi
pemeriksaan fisik

Petugas mencuci tangan

Petugas menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada pasien

Petugas memberitahu kepada Petugas merujuk ke

pasien jika diperlukan laboratorium puskesmas jika
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang

Petugas merujuk kerumah sakit

Petugas menulis rujukan
pemeriksaan penunjang tidak
internal bila diperlukan
tersedia

Petugas
mencatat hasil
kajian medis
kajian
keperawatn
kedlm rekam
medis
2. Hal-hal yang Kelengkapan pengisian kajian didalam berkas rekam medis
perlu
diperhatikan

3. Unit terkait 1. Semua unit

4. Dokumen Pengisian rekam medis
terkait

4/2
5/2