KAJIAN AWAL KLINIS

No. : SOP/VII/UKP/
Dokumen 009/VII/ 2016
SOP No. Revisi : 01
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Halaman : 1/4
PUSKESMAS dr. Ma’sumah
BANDONGAN NIP.19690304 200701 2 013
1. Pengertian Kajian awal klinis adalah proses pendokumentasian informasi yang
didapat dari pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas untuk melaksanakan kajian awal klinis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bandongan
Nomor 188/VII/SK.001/I/2019 Tentang Kebijakan Layanan Klinis.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan, minimal 2 item (nama dan alamat).
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran.
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama.
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas menanyakan riwayat alergi.
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik.
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang.
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak

1/4
 tersedia di Puskesmas.
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien.
20. Petugas mencuci tangan.
6. Diagram
alir Petugas Petugas mencocokkan identitas pasien
memanggil dengan status pasien rawat jalan,
pasien sesuai minimal 2 item {nama dan alamat}.
urutan.

Apabila tidak cocok, petugas

mengembalikan status ke pendaftaran.

Petugas menanyakan Apabila cocok, petugas mulai

keluhan tambahan. melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan
utama.

Petugas menanyakan
Petugas menanyakan riwayat
riwayat penyakit terdahulu.
penyakit dalam keluarga.

Petugas menanyakan Petugas menanyakan riwayat

keadaan kehidupan sosial alergi.
pasien.

Petugas memberitahukan Petugas mencuci tangan

kepada pasien bahwa akan sebelum melakukan
dilakukan pemeriksaan fisik. pemeriksaan fisik.

Petugas menjelaskan maksud dilakukan

pemeriksaan fisik.

Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga

kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

2/4
 Petugas menjelaskan kepada pasien hasil
pemeriksaan.

Petugas merujuk ke Petugas memberitahukan kepada

laboratorium Puskesmas pasien jika diperlukan pemeriksaan
jika pemeriksaan penunjang penunjang.
yang diperlukan tersedia.

Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika

pemeriksaan penunjang tidak
Petugas menulis rujukan
tersedia di Puskesmas..
internal jika diperlukan.

Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan

fisik pasien ke dalam status pasien

Petugas mencuci
tangan.

7. Unit terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB

3/4
Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

1. Perubahan tujuan: penulisan SOP lama 10 Januari 2019
belum sesuai dengan pedoman penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas, SOP baru
sudah disesuaikan dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas.
2.
Perubahan kebijakan: SOP lama kebijakan
SK Nomor 188/Vll/SK.001/V/2016 tentang
Kebijakan Layanan Klinis, SOP baru SK
Nomor 188/VII/SK.001/I/2019 tentang
3. Kebijakan Layanan Klinis.
Perubahan prosedur : SOP lama nomor 2,
SOP baru ditambahkan minimal 2: nama dan
4. alamat.
Perubahan diagram alir : SOP lama tidak ada
diagram alir, SOP baru dibutuhkan diagram
5. alir.
Perubahan Unit Terkait: unit terkait dalam
SOP lama belum sesuai dengan yang terkait
dalam SOP tersebut, SOP baru sudah
disesuaikan dengan yang terkait dalam SOP
tersebut.

4/4