PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/SOP/III.2.1.1/01

/2023
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
SOP Halaman : 1/2

Pemerintah Kota
Medan

UPT PUSKESMAS
MEDAN DELI dr. Nurlelin
NIP:
196411061991012001
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnesis, Pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien juga keluarga pasien mencakup pelayanan
medis,penunjang medis dan keperawatan.

3. Kebijakan Surat Keputusan UPT Kepala Puskesmas No 445/III.1.1.1/SK/001/I/2023

Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Permenkes No 5 Tahun 2016 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Permenkes No 43 Tahun 2016 Tentang SPM Bidang Kesehatan
5. Alat dan Bahan ATK
6. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
Langkah- 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan.
langkah 3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Petugas melakukan anamnesa penyakit.
5. Petugas menanyakan keluhan utama.
6. Petugas menanyakan keluhan tambahan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
9. Petugas menanyakan lamanya sakit.
10. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat.
11. Petugas memberitahuakan dilakukan pemeriksaan fisik.
12. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi perkusi
dan auskultasi.
14. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
15. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang.
16. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien.

2/2
7. Bagan Alir
Panggil Cocokkan
sesuai identitas dengan
urutannya kartunya

Jika tidak
cocok,
kembalikan
status ke

Lakukan
anamneses,
keluhan,
riwayat
penyakit
terahulu
Lakukan
pemeriksaan
fisik meliputi
inspeksi,
palpasi,
perkusi dan

Beritahu
hasilnya ke
pasien

Beritahu
pasien jika Catat
perlu hasilnya
pemeriksaan di RM

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua ruangan pelayanan di UPT Puskesmas Medan Deli
10. Dokumen Terkait -
11. Rekaman
Historis Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
Perubahan

3/3
2/2