RUJUKAN BALIK

No. Dokumen :445/ /Pusk.MDL/I/2023

Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :10 Januari 2023
Halaman :1/2
UPT Puskesmas dr. NURLELIN
Medan Deli NIP:196406111991012001

1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang

diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah program rujuk balik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Medan Deli No 445/ / SK/ I/
2023.Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 01 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 tentang
Kegawatdaruratan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik,Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
5. Langkah- 1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
langkah a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
(tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta
BPJS,
dan buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
b. Peserta menunjukkan PRB dan Buku Kontrol Peserta
c. Petugas Apotek/depo farmasi melakukan:
1) Verifikasi resep obat dengan menggunakan aplikasi
pengendalian obat online. Apabila peserta telah mendapatkan
obat yang sama dari Apotek lain dan masih dalam range waktu
pemberian obat, maka petugas apotek tidak boleh memberikan
obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya
obat tersebut akan menjadi beban Apotek.
2) Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan
obat

1/2
 3) Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut selama
3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
4) Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/
subspesialis.
5) Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan
klinis dari Dokter Layanan Primer yang menyatakan kondisi
pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda-tanda yang
mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh
Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
6) Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-spesialis, maka
pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan
memberikan SRB baru kepada peserta.
3. Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
a. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh)
hari
setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat
Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik serta ketentuan
lain yang berlaku.
b. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat
dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang memeriksa di
Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL.
Dokter
di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh
dokter spesialis/sub spesialis dan tidak berhak merubah resep
obat
PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat pertama
dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
c. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang berkerja sama dengan BPJS
Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
d. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut
tidak
boleh dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat
keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan
pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.

6. Alat dan 1. ATK

Bahan 2. Form Rujukan
3. Buku PRB

7. Hal-hal yang Pelayanan dilakukan dengan memperhatikan :

perlu di 1. Bagi pelayanan di dalam gedung diwajibkan menggunakan masker
perhatikan 2. Bagi petugas kesehatan diwajibkan cuci tangan sebelum dan

2/2
 sesudah kegiatan dan pelayanan puskesmas
8. Bagan Alir
Pelayanan pada

Fasilitas Kesehatan Pelayanan pada Apotek/depot Farmasi yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
pelayanan obat PRB

Ketentuan

Pelayanan Obat

Program Rujuk

9. Unit terkait 1. Informasi

2. Ruang Pemeriksaan umum
3. Ruang Lansia

10. Dokumen 1. Rekam medis

terkait 2. Surat rujukan
3. Buku PRB
4. Resume Klinis

11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
perubahan

3/2