PROGRAM RUJUK BALIK

445/ 101 -SOP/PKM-BLG/

No. Dokumen :
V /2023

SOP No. Revisi : -

Tanggal Terbit : 10 Mei 2023

Halaman : 1/2

Pemerintah
UPTD
Kabupaten
Puskesmas
Indramayu
drg. Nova Natalia BALONGAN
NIP. 19870823 201101 2 003

1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang

diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang
yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program
rujuk balik bagi petugas kesehatan di UPTD puskesmas balongan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Balongan Nomor: 445/ -

SOP/PKM BLG /V /2023 Tentang Program Rujuk Balik UPTD
Puskesmas Balongan.
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Panduan Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

5. Prosedur 1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS,
SRB dan buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta
c. Petugas Apotek/depo farmasi melakukan:
1) Verifikasi resep obat dengan menggunakan aplikasi
pengendalian obat online. Apabila peserta telah mendapatkan
obat yang sama dari Apotek lain dan masih dalam range waktu
pemberian obat, maka petugas apotek tidak boleh memberikan
obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya
obat tersebut akan menjadi beban Apotek.
2) Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan
obat
3) Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut selama
3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
 4) Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub-spesialis.
5) Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 (tiga) bulan
dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan
klinis dari Dokter Layanan Primer yang menyatakan kondisi
pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tanda-tanda yang
mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh
Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
6) Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub-spesialis, maka
pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan
memberikan SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari

setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat Formularium
Nasional untuk Program Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
2. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat
dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang memeriksa di
Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di
Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter
spesialis/sub spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB.
Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk
memberikan pelayanan obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak
boleh dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat
keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien
harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.

6. Unit terkait 1. Pendaftaran

2. BP umum
3. Lansia
4. Ruang KIA
5. Poli gigi
6. MTBS

7. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait
2. Catatan Tindakan
 KAJIAN GIZI

445/
No. Dokumen :
-SOP/PKM-BLG/I/2023

SOP No. Revisi : -

Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/2

Pemerintah
UPTD
Kabupaten
Puskesmas
Indramayu
drg. Nova Natalia BALONGAN
NIP. 19870823 201101 2 003

1. Kajian Gizi Pasien Rawat Jalan adalah : Serangkaian proses kegiatan

Pengertian pelayanan gizi yang berkesinambungan
2.Tujuan Untuk memberikan pelayanan kepada pasien agar
memperoleh gizi yang sesuai dengan kondisi penyakit,
dalam upaya mempercepat proses penyembuhan
1. Kebijaka
SK Kepala Puskesmas No tentang Pelayanan UKM
n
2. Referen Peraturan Menteri Kesehatan no. 69 tahun 2014
si
3. Ruang Upaya Gizi Puskesmas BALONGAN
Lingkup
4. Prosedu Langkah – Langkah Prosedur :
r a. Kepala Puskesmas menetapkan Tim AsuhanGizi yang terdiri dari
dokter, Penanggung jawab Gizi dan Perawat,
b. Perawat melakukan pengukuranan tropometri untuk
menentukan dan mengevaluasi status gizi pasien,
a. Penanggung jawab Gizi mengkaji status gizi pasien
berdasarkan data rujukan,
b. Penanggung jawab Gizi menegakkan masalah gizi pasien
dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium untuk
menentukan intervensi gizi dan
memonitor/mengevaluasi terapi gizi,
a. Penanggung jawab Gizi menganamnese asupan gizi, pola
makan, bentuk & frekuensi makan serta pantangan makan pasien
sebelum dirawat,
b. Penanggung jawab Gizi mencatat data antropometri, klinis dan
hasil pemeriksaan laboratorium pada
Formulir Riwayat Gizi Antropometri,
a. Penanggung jawab Gizi mengkaji data yang diperoleh untuk
menentukan kebutuhan gizi,
Dokter dan Penanggung jawab Gizi menentukan diet pasien.
a. Penanggung jawab Gizi menterjemahkan rencana diet kedalam
menu, porsimakanan, frekuensi makan dan bentuk/konsistensi
 sesuai dengan kebutuhan dengan memperhatikan zat gizi yang
dibutuhkan,
b. Apabila dari rencana diet diperlukan penyesuaian maka
Penanggung jawab Gizi akan konsultasi kepada Dokter,
c. Penanggung jawab Gizi membuat rencana konseling dengan
menggunakan leaflet sesuai dengan diet pasien,
d. Penanggung jawab Gizi melaksanakan konseling kepada pa
sien/keluargapasien,
a. Penanggung jawab Gizi melakukan monitoring respon pasien
terhadap terapi gizi pada pasien dengan kasus tertentu, misal
asam urat, dan DM.
a. Respon pasien terhadap terapi gizi akan

didokumentasikan.

5. Unit a. Ruang Pelayanan Gizi

terkait

6. Dokume • Format Riwayat Gizi,

n Terkait
• Monitoring respon pasien terhadap terapi gizi,
• Format Permintaan Konsultasi Gizi,
• Buku Konsultasi Pasien,
• Leaflet Diet.