RUJUK BALIK

No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD
SARIAWINDA, AM. Keb
Puskesmas
NIP. 198212222006042013
Banabungi

1. Pengertian Pelayanan program rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada. penderita- penyakit kronis dengan
kondisi stabil dan masih memedukan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
faskes tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari
dokter spesialis/sub spesialis yg merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan dan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan program rujuk balik bagi petugas kesehatan di
puskesmas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Nomor……………………………………tentang pelayanan rujuk
balik.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No.71 tahun 2013 tentang
pelayanan kesehatan pada jaminan kesehatan nasional
2. Peraturan BPJS kesehatan No. 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan jaminan kesehatan
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI
No.HKJMenkes/3211/2014 tentang pelayanan
kesehatan pada faskes pertama dan faskes tingkat
lanjutan dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan

5. Alat 1. ATK
2. Komputer
3. Aplikasi P-care
4. Surat rujuk balik
a. Buku kontrol peserta PRB

6. Prosedur/ l. Pelayanan pada faskes tingkat pertama

a. Peserta melakukan kontrol ke- faskes. tingkat-
Langkah-
pertama(terdaftar) dengan menunjukkan identitas
langkah
peserta BPJS PRB dan bukun kontrol peserta PRB
b. Dokter layanan primer melakukan pemeriksaan dan

1
 manuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum
pada buku kontrol PRB
2. Pelayanan pada apotik/depo farmasi yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari dokter layanan
primer
b. Peserta menunjukkan SRB dan buku kontrol peserta
c. Verifikasi resep obat
d. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat
3.Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal tiga kali
berturut-turut selama tiga bulan di faskes kesehatan
tingkat pertama.

4. Setelah tiga bulan peserta dapat•dirujuk kembali oleh

faskes kesehatan tingkat pertama ke faskes kesehatan
tingkat lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/ sub spesialis
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat di
rujuk kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum
tiga bulan dan menyertakan keterangan medis dan hasil
pemeriksaan klinis dari dokter layanan primer yang
menyertakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami
gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan
dan perlu penatatalaksanaan oleh dokter spesialis/sub
spesialis
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub spesialis,
maka pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan
kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta.
7. Diagram Alir
(Jika Perlu)
8.Hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Poli umum
2. Poli KIA
3. Poli Gigi
4. Poli MTB
5. Ruang Tindakan

2
 6. Ruang persalinan
10. Dokumen Berkas rekam medis
Terkait
11. Rekam NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan