PEDOMAN PELAYANAN

REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS BANABUNGI

2023
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Rekam Medis
B. Prosedur Rekam Medis
C. Alur Rekam Medis
D. Penerimaan Pasien
E. Pencatatan Kegiatan Medis
F. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
G. Proses Pengolahan Rekam Medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Referensi
Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak
apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang
tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa kurang
sehat atau sakit kita dapat memeriksakan diri pada fasilitas-fasilitas
pelayanan kesehatan.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah,
pemerintah daerah dan atau masyarakat. Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama diemban oleh Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya
disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Untuk meningkatkan mutu
pelayanan di Puskesmas diperlukan kinerja dan pelayanan rekam medis
yang baik.
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan jika rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Informasi yang tertulis didalam rekam medis
dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar
manajemen pelayanan rekam medis kegiatannya selalu terjaga, terpelihara
dalam pelayanan rekam medis baik secara manual maupun elektronik
sampai menyajikan informasi kesehatan di Puskesmas dapat dilaksanakan
dengan baik, maka harus dilengkapi dengan pedoman pelayanan rekam
medis dan tata cara penyelenggaraan rekam medis yang dilaksanakan
dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga
perekam medis dan informasi kesehatan yang profesional dengan salah
satu usaha mengikutsertakan pelatihan atau diklat dasar penyelanggaraan
rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Banabungi. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di UPTD
Puskesmas Banabungi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
di dalam upaya pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
C. Sasaran Pedoman
Pedoman ini disusun, dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga
kesehatan baik medis, paramedis, penunjang medis maupun non medis
yang melakukan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Banabungi.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab petugas dalam melaksanakan
pelayanan pasien mulai dari menerima pasien, menyiapkan atau mencari
dokumen rekam medis pasien, mendistribusikan ke masing-masing unit
pelayanan, pencatatan dan pendokumentasian pelayanan kesehatan,
hingga proses kembalinya dokumen rekam medis ke lemari atau rak
penyimpanan rekam medis.

E. Batasan Operasional
1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerjanya.
2. Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah
kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara
manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di
 fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan menjaga rekaman.
5. Dokter dan dokter gigi adalah dokter lulusan pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
6. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
7. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter atau dokter gigi.
8. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
9. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
10. Outguides/ Tracer adalah pengganti rekam medis yang keluar dari rak
peyimpanan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di unit rekam medis UPTD
Puskesmas Banabungi sebagai berikut :

N Kualifikasi Pendidikan Tenaga Yang

Nama Jabatan
o Formal Informal Dibutuhkan

1 Penanggung jawab Minimal D- - 1

Manajemen Rekam III RMIK
Medis

2 Penanggung jawab Minimal D- - 1

Pendaftaran III RMIK

3 Staf Pendaftaran Rawat SMA - 1

Jalan dan Kasir

B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia di unit rekam medis UPTD Puskesmas
Banabungi berjumlah (tiga) orang sesuai dengan kualifikasi jabatan
sebagai berikut :
1. Satu (1) orang Penanggung jawab Manajemen Rekam Medis (SMA, PNS)
2. Dua (2) orang Penanggung jawab Pendaftaran E-Link, P-Care BPJS
Kesehatan (D-III RMIK, S1 Epidemiologi, PNS, Tenaga Honorer)
3. Lima (5) orang Staf Loket Pendaftaran dan (D-III Perawat, Tenaga
Honorer)

C. Jadwal Kegiatan
Penyenggaraan pelayanan rekam medis dilakukan senin s/d jum’at
pada jam pelayanan pasien. Jam buka loket pendaftaran sebagai berikut :

● Senin s/d Kamis : 08.00 WIB – 16.00 WIB

Istirahat : 12.00 WIB – 14.00 WIB

● Jum’at : 08.00 WIB – 16.00 WIB

Istirahat : 11.00 WIB – 14.00 WIB

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

K
U
R
SI

T
U
N MEJA LOKET PENDAFTARAN
G
G
U

FILING REKAM MEDIS

Denah Ruang Loket Pendaftaran dan Filing Rekam Medis Rawat Jalan

B. Standar Fasilitas
Terdapat komputer, printer dan alat tulis untuk membantu kelancaran
pelayanan loket pendaftaran dan rekam medis.
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
dan pemeliharaan ruangan sangat penting untuk dijadikan perhatian
dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis, sehingga dapat membantu
memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan
produktifitas petugas yang bekerja di bagian ruang penyimpanan.
 Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai di UPTD Puskesmas
Banabungi ada 1 (satu) berupa rak kayu.

Daftar inventaris peralatan di unit rekam medis sebagai berikut :

N Nama Alat Jumlah Keterangan
o

1 Meja Kerja 1 Buah

2 Kursi Kerja 8 Buah

3 Komputer 1 Set

4 Printer 1 Buah

6 Lemari Rak Kayu 1 Buah

7 Kipas Angin 1 Buah

9 Pulpen 1 Lusin

10 Spidol 1 Buah

11 Penggaris 3 Buah

12 Gunting 2 Buah
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Penamaan Rekam Medis
Sistem penamaan rekam medis bertujuan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang
berobat ke UPTD Puskesmas Banabungi.
Tata cara penulisan nama pasien di UPTD Puskesmas Banabungi
meliputi :
1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2) Penulisan nama sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/ SIM/
Paspor/ Kartu Pelajar/ Lainnya) yang masih berlaku
3) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
4) Tidak diperkenankan adanya pencantuman Titel/ Jabatan/ Gelar
5) Perkataan atau sebutan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu, Nyonya dan
sebagainya tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
6) Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia
7) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah By. Ny. XXX

Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/ SIM/ Paspor/ Kartu

Identitas Lainnya, diharapkan seorang pasien memiliki satu nomor
rekam medis di UPTD Puskesmas Banabungi. Apabila ditemukan
seorang pasien yang memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka
nomor rekam medis keduanya harus digabungkan dan dipilih nomor
rekam medis yang lama dengan mencocokkan data-data dukung seperti
tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, serta identitas lainnya sehingga
dapat dipastikan keduanya adalah orang yang sama.
Contoh penggabungan nomor rekam medis :
 Nama Pasien : SIGIT PRABOWO
Nomor Rekam Medis 1 : 001234
Nomor Rekam Medis 2 : 005678
Setelah digabungkan Nomor Rekam Medis : 001234 (SIGIT
PRABOWO) yang akan dipakai dan Nomor Rekam Medis 005678 bisa
dipakai untuk penomoran rekam medis pasien baru.
2. Penomoran Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis pada UPTd Puskesmas Banabungi
disimpan berdasarkan nomor rekam medis pasien dengan
memperhatikan alfabeti pertaman dari nama kepala keluarga dan desa
atau wilayahnya, yaitu nomor rekam medis saat pertama kali atau
disebut dengan sistem penjajaran langsung atau Straight Numerical
Filing, yaitu suatu sistem penyimpanan rekam medis dengan
menyejajarkan berdasarkan langsung nomor rekam medisnya.
Sistem penomoran rekam medis yang diselenggarakan di UPTd
Puskesmas Banabungi adalah dengan cara Unit Numbering System.
Dengan sistem ini, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat
maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan
dipakai untuk selamanya pada kunjungan-kunjungan berikutnya dan
rekam medis pasien tersebut akan disimpan dengan satu nomor rekam
medis.
Dalam hal pemberian nomor rekam medis pasien dengan
menggunakan sistem unit, petugas diharuskan agar selalu mengecek
apakah seorang pasien sudah pernah berobat atau berkunjung ke UPTD
Puskesmas Banabungi sebelumnya. Jika pasien pernah melakukan
kunjungan sebelumnya, maka pasien tidak dibuatkan nomor rekam
medis baru melainkan dicarikan rekam medis yang lama sesuai nomor
rekam medis yang sudah dimiliki pasien tersebut.
Data identitas pasien yang baru harus ditulis pada Indeks
Pemberian Nomor Rekam Medis baik pada pencatatan manual maupun
komputer yang akan tersimpan menjadi Indeks Utama Pasien (Master
Patient Index). Data indeks pasien merupakan salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, sebab apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks pasien akan
membantu mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks pasien
merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga wajib dibuat dan
 disimpan selamanya. Indeks pasien memuat data identitas yang dibuat
secara lengkap dan terperinci, antara lain :
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Nama Kepala Keluarga (KK)
6. Pekerjaan
7. Alamat dan Nomor Telepon
8. Nomor NIK (KTP)
9. Nomor KIS (BPJS/ JKN/ KIS)
10. Tanggal Kunjungan Awal (Pertama Kali)
3. Alur Rekam Medis
Berikut adalah alur pelayanan rekam medis pada pasien rawat
jalan di UPTD Puskesmas Banabungi :
1) Pasien mendaftaran ke Loket Pendaftaran
2) Di Loket Pendaftaran :
a. Pasien Baru (Pertama Berkunjung), petugas pendaftaran
melakukan prosedur pendaftaran pasien baru, kemudian
menyiapkan rekam medis pasien baru
b. Pasien Lama (Kunjungan Ulang), patugas meminta pasien untuk
menunjukkan kartu berobat, kemudian menyiapkan rekam medis
lama sesuai nomor rekam medis pasien tersebut
c. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat, maka rekam medis
pasien lama dapat ditemukan dengan cara mencari nomor rekam
medisnya melalui PIS PK pada komputer.
3) Rekam medis diantar ke unit pelayanan TTV oleh petugas yang telah
diberi kewenangan untuk membawa rekam medis
4) Petugas pemberi pelayanan (Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Bidan, dan
Tenaga Kesehatan Lainnya) mencatat riwayat penyakit, anamnesis,
hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi dan pelayanan lainnya yang
diberikan pada rekam medis
5) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di unit pelayanan/ poliklinik
selesai, maka petugas mengembalikan seluruh rekam medis pasien
rawat jalan ke bagian rekam medis paling lamat 1x24 jam setelah
selesai pelayanan
 6) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis dan untuk yang belum lengkap maka dikembalikan ke unit
pelayanan yang bersangkutan untuk diupayakan kelengkapan
isiannya
7) Rekam medis disimpan berdasarkan nomor rekam medis, nama
kepala keluarga dan desa atau wilayah cakupan UPTD Puskesmas
Banabungi
4. Pencatatan Pelayanan Klinis
1) Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis
UPTD Puskesmas Banabungi sebagai salah satu fasilitas
pelayanan kesehatan primer (FKTP) wajib untuk menyelenggarakan
dan membuat rekam medis. Petugas pemberi pelayanan wajib
mengisi rekam medis, antara lain :
a. Dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan atau tenaga kesehatan
tertentu yang telah mendapatkan pendelegasian wewenang klinis
yang melayani pasien di UPTD Puskesmas Banabungi
b. Dokter tamu yang merawat pasien di UPTD Puskesmas Banabungi
c. Tenaga paramedis yang terlibat dalam asuhan perawatan pasien
2) Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Setiap tindakan kunsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medis
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya
disertai nama terang dan tanggal pemberian pelayanan
c. Petugas pemberi layanan dapat memperbaiki keselahan penulisan
pada rekam medis pada saat itu juga dengan cara dicoret (satu
garis coretan) disertai paraf
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

5. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, isi formulir rekam
medis dibedakan sesuai dengan jenisnya antara lain :
1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana dan penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan prawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge Summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
 h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan rekam medis pasien gawat darurat ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas yang menemukan pasien
5) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal
dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan rekam medis
pasien gawat darurat dan disimpan pada UPTD Puskesmas
Banabungi.

6. Proses Pengolahan Rekam Medis

1) Penataan Rekam Medis (Assembling)
Penataan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
a. Lembar persetujuan umum (General Consent)
b. Lembar pengkajian pasien dari masing-masing unit pelayanan
c. Hasil pemeriksaan penunjang
d. Lembar konsultasi/ rujukan internal

2) Pemberian Kode (Coding)

Diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan dalam penyajian
informasi guna menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. UPTD Puskesmas Banabungi
menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 untuk pengkodean
penyakit dan ICD-9 CM untuk tindakan medis.
 Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak
dan tanggung jawab (tenaga medis) yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien. Diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada ICD-10. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang
ditetapkan.

7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

UPTD Puskesmas Banabungi menggunakan sistem Sentralisasi
dalam lokasi menyimpan rekam medis, yaitu menyatukan tempat atau
lokasi antara rekam medis rawat jalan dan rawat inap dan rekam medis
lainnya. Untuk penyimpanan pada penjajaran rak rekam medis
menggunakan sistem penomoran langsung (Straight Numerical Filing),
yaitu suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan merunut
nomor rekam medis secara berkelanjutan.
Pada deretan rak untuk menyimpan rekam medis diberikam tanda
petunjuk sesuai wilayah atau desa kepala keluarga pasien guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.

8. Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis

Ketentuan tentang pengeluaran dan pengembalian rekam medis
yang harus ditaati di ruang penyimpanan adalah sebagai berikut :
1) Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis, tanpa tanda keluar (Outguide/ Tracer) atau kartu peminjaman
rekam medis. Aturan ini tidak hanya berlaku petugas yang ada di
luar pekerjaan rekam medis, namun berlaku juga untuk petugas
rekam medis itu sendiri. Tanda keluar (Outguide/ Tracer) adalah
suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis,
dalam penggunaannya Outguide/ Tracer ini diletakkan sebagai
pengganti rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.
Outguide/ Tracer tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis
yang keluar kembali ke tempat semula. Outguide/ Tracer terbuat dari
bahan kertas atau plastik yang tebal dan kuat, berwarma kontras
dengan map atau sampul rekam medis dengan tujuan mempercepat
petugas membedakan dan mencari Outguider/ Tracer serta
pengembalian rekam medis pada rak penyimpanan
 2) Petugas yang meminjam atau menerima rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu, yaitu
maksimal 1x24 jam sejak rekam medis dipinjam
3) Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis,
sebelum masukkan dan disimpan di rak harus disortir terlebih
dahulu guna memudahkan petugas dalam pengembalian rekam
medis
4) Pengeluaran dan pengembalian rekam medis ke dalam rak rekam
medis hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medis atau yang
telah diberi wewenang oleh Kepala UPTD Puskesmas Banabungi.
Dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu dan pegawai lainnya
yang tidak diperkenankan mengambil rekam medis sendiri dari rak
penyimpanan
5) Rekam medis yang sampul/ map/ lembaran formulirnya rusak,
harus segera diperbaiki untuk mencegah semakin rusak atau
hilangnya lembaran yang diperlukan
6) Pemeriksaan berkala terhadap penyimpanan rekam medis dilakukan
secara periodik (1 bulan sekali), untuk menemukan salah simpan
dan menemukan Outguide/ Tracer yang rekam medisnya belum
kembali pada rak penyimpanan
7) Petugas rekam medis bertanggungjawab untuk memelihara kerapian
dan keteraturan rekam medis pada rak penyimpanan.

9. Distribusi Rekam Medis

Distribusi rekam medis di UPTD Puskesmas Banabungi
dilakukan dengan cara manual yaitu diserahkan dari suatu tempat ke
tempat lainnya. Petugas rekam medis segera menyiapkan dan mengirim
rekam medis untuk berbagai macam unit pelayanan kesehatan yang
ada di UPTD Puskesmas Banabungi. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan rekam medis ini ditentukan sesuai jumlah rekam medis
yang akan didistribusikan, kecuali untuk permintaan darurat yang
membutuhkan rekam medis dengan segera

10. Retensi Rekam Medis

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis di UPTD Puskesmas
Banabungi atau sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu
tersebut, rekam medis dapat dimusnahkan.

Retensi berarti menyimpan, jadi sistem retensi adalah sistem yang

mengatur jangka waktu penyimpanan rekam medis. Rekam medis boleh
disimpan lebih lama dari angka tahun yang telah ditetapkan pada
regulasi jadwal retensi arsip. Namun jika kapasitas ruang dan rak
penyimpanan sudah padat maka perlu dilakukan pemilahan dan
pemisahan terhadap rekam medis yang aktif dan in-aktif. Pengertiannya
sebagai berikut :
1) Rekam Medis Aktif, yaitu rekam medis yang masih digunakan untuk
pelayanan pasien yang bersangkutan
2) Rekam Medis In-Aktif, yaitu rekam medis yang sudah tidak
digunakan lagi untuk pelayanan pasien yang bersangkutan selama
minimal masa yang tercantum pada regulasi jadwal retensi arsip
atau lebih dari itu

Rekam medis in-aktif ini kemudian diturunkan dari rak

penyimpanan dan dipindahkan ke ruangan penyimpanan in-aktif.
Kegiatan memilih dan memilah (memisahkan) rekam medis aktif dan in-
aktif inilah yang disebut dengan penyusutan

Tujuan retensi rekam medis antara lain :

1) Mengurangi jumlah rekam medis pada rak penyimpanan yang
semakin bertambah
2) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
3) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi

Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali
kembali isi maupun bentuknya. Dalam hal pemusnahan rekam medis,
harus dibentuk Tim Pemusnahan rekam medis dengan Surat Keputusan
 Kepala Puskesmas yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari
bagian :
1) Tata Usaha
2) Unit Pelayanan Rekam Medis
3) Unit Pelayanan Rawat Jalan
4) Unit Pelayanan Rawat Inap

Berita acara permusnahan dikirim ke Dinas Kesehatan

Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Buton.

11. Pemberian Informasi Rekam Medis

1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegak hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
3) Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
4) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan
5) Kepala Puskesmas atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan

12. Sistem Pelaporan Informasi Rekam Medis

 Laporan informasi rekam medis di UPTD Puskesmas Banabungi dibuat
secara manual sesuai permintaan dengan memanfaatkan Sistem Informasi
Puskesmas berbasis website dari Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana yaitu Elektronik Laporan Informasi Kesehatan
Puskesmas (e-Link).

BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan rekam medis di UPTD

Puskesmas Banabungi direncanakan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) UPTD Puskesmas Banabungi dan
dibebankan pada Anggaran Operasional UPTD Puskesmas Banabungi.
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM

Faktor keselamatan harus diperhatikan terutama pada bagian

penyimpanan rekam medis. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain
sebagai berikut :
1. Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas di setiap bagian
penyimpanan, harus dicetak dan bisa dibaca oleh setiap petugas rekam
medis yang akan melakukan pengambilan atau penyimpanan rekam
medis, sehingga kemungkinan kecelakaan kerja bisa diminimalkan
2. Ruang gerak yang cukup harus disediakan, memisahkan rak-rak
penyimpanan
3. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas
4. Suhu dan kelembaban ruangan, aliran udara, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja dibagian unit rekam medis dibagi menjadi dua bagian yaitu
:
1. Keselamatan yang meliputi pemeliharaan berkas rekam medis yaitu berkas
rekam medis harus dijaga dengan baik dan disimpan pada tempat yang
aman, bersih supaya berkas rekam medis tidak berdebu dan terjaga
kerahasiaannya.
2. Keselamatan kerja meliputi ketepatan identitas pasien yaitu identitas yang
terdapat diberkas rekam medis harus tetap dan sesuai dengan identitas
yang sebenarnya.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

UPTD Puskesmas Banabungi harus senantiasa meningkatkan mutu

pelayanan rekam medis, dengan melakukan hal-hal berikut :
1. Petugas unit pelayanan rekam medis harus mengadakan pertemuan
minimal 1 (satu) kali dalam sebulan, dengan menitikberatkan perhatian
pada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya petugas unit pelayanan rekam
medis harus mempelajari masalah-masalah yang sering terjadi di dalam
proses pengisian rekam medis
2. Petugas rekam medis selalu memeriksa rekam medis yang dikembalikan ke
bagian rekam medis sebelum dimasukkan kembali pada rak penyimpanan.
Jika terdapat rekam medis yang belum lengkap atau belum memenuhi
standar, maka dilakukan klarifikasi dengan unit pelayanan atau petugas
yang melayani pasien
3. Di dalam menyeragamkan isi rekam medis, bentuk, ukuran serta retensi
rekam medis yang sudah tidak aktif, harus dilakukan koordinasi antara
unit pelayanan rekam medis dengan unit pelayanan dan perwakilan
masing-masing profesi tenaga kesehatan yang terlibat pengisian rekam
medis
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis UPTD Puskesmas Banabungi

tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan
implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses
pemberian pelayanan rekam medis dengan tujuan terciptanya pelayanan yang
bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata
cara penyelenggaraannya, juga harus dilakukan evaluasi secara supaya
mencapai standar pelayanan yang maksimal dan sesuai yang diharapkan
terlepas dari unsur kepatuhan petugas dalam melaksanakan pedoman ini.
Oleh sebab itu, ibarat ungkapan “Tak Ada Jalan Yang Tak Berlubang”
kesempurnaan hanyalah milik Tuhan YME, sehingga pedoman ini tetap harus
selalu dilakukan Review secara berkala supaya tercipta pedoman dan
pelayanan yang bermutu secara berkelanjutan.
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Gemala Hatta (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan : UI Press
3. Savitri Citra Budi (2011) Manajemen Unit Rekam Medis : Quantum
Sinergis Media
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat
Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan (2017)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)