PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, Email: uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BANABUNGI
KABUPATEN BUTON
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANABUNGI KABUPATEN

BUTON,

Menimbang : a. bahwa informed consent adalah kesepakatan yang

dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian
terapi atau prosedur setelah informasi yang
lengkap, termasuk risiko terapi dan fakta yang
berkaitan dengan terapi tersebut, telah diberikan
oleh dokter.
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien , informed consent sangat
diperlukan untuk melindungi hak&kewajiban
petugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, maka perlu Panduan
Informed Consent yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor
36
 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75
);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Panduan Informed Consent dengan susunan
sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dalam
keputusan ini
KEDUA : Panduan Informed Consent sebagaimana dimaksud
dalam DIKTUM KESATU keputusan ini dipergunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Abcd;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Takimpo
Pada tanggal ......
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BANABUNGI KABUPATEN BUTON

SARIAWINDA, AM. Keb

NIP.198212222006042013
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
KABUPATEN BUTON
NOMOR : ....
TENTANG PANDUAN INFORMED
CONSENT UPTD PUSKESMAS
BANABUNGI

PANDUAN INFORMED CONSENT UPTD PUSKESMAS

BANABUNGI

A. PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medik atau yang sering di

sebut informed consent sangat penting dalam setiap
pelaksanaan tindakan mediS di puskesmas baik untuk
kepentingan dokter maupun pasien.
Menurut john M. echols dalam kamus inggris –
Indonesia(2003), informed berarti telah diberitahukan,
teleh disampaikan,telah diinformasikan. sedangkan
consent berarti persetujuan yang yang diberikan kepada
seseorang untuk berbuat sesuatu.
Menurut Jusuf Hanifah (1999), informed consent
adalah persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter
setelah diberi penjelasan. Dalam praktiknya, seringkali
istilah informed consent disamakan dengan surat izin
operasi (SIO) yang diberikan oleh tenaga kesehtan kepada
keluarga sebelum seorang pasien dioperasi, dan dianggap
sebagai persetujuan tertulis. Akan tetapi, perlu diingatkan
bahwa informed consent bukan sekedar formulir
persetujuan yang didapat dari pasien, juga bukan sekedar
tanda tangan keluarga, namun merupakan proses
komuniksi. Inti dari informed consent adalah kesepakatan
antara tenaga kesehatan dan klien, sedangkan formulir
hanya merupkan pendokumentasian hasil kesepakatan.
sehingga secara keseluruhan dapat diartikan bahwa
 mendapat penjelasan tentang tindakan apa yang akan
dilakukan oleh petugas medic dan telah disetujui oleh
keluarga dengan ditandai oleh penandatanganan surat
persetujuan tindakan medic.
Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang
dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau
prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko
terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut,
telah diberikan oleh dokter. Oleh karena itu, persetujuan
tindakan adalah pertukaran antara klien dan dokter.
Biasanya, klien menandatangani formulir yang disediakan
oleh institusi. Formulir itu adalah suatu catatan
mengenai persetujuan tindakan, bukan persetujuan
tindakan itu sendiri.
Mendapatkan persetujuan tindakan untuk terapi
medis dan bedah spesifik adalah tanggung jawab dokter.
Meskipun tanggung jawab ini didelegasikan kepada
perawat di beberapa institusi dan tidak terdapat hukum
yang melarang perawat untuk menjadi bagian dalam
proses pemberian informasi tersebut.

B. TUJUAN
Keberadaan informed consent sangat penting,
karena mengandung ide moral, seperti tanggung jawab
(autonomi tidak terlepas dari tanggung jawab). Jika
individu memilih untuk melakukan sesuatu, ia hanya
bertanggung jawab terhadap pilihannya dan tidak bisa
menyalahkan konsekuensi yang akan terjadi. Ide moral lain
adalah pembaruan. Tanpa autonomi, tidak ada
pembaruan dan jika tidak ada pembaruan, masyarakat
tidak akan maju.

Sehingga tujuan dari informed consent adalah agar

pasien mendapat informasi yang cukup untuk dapat
mengambil keputusan atas terapi yang akan dilaksanakan.
Informed consent juga berarti mengambil keputusan
bersama. Hak pasien untuk menentukan nasibnya dapat
terpenuhi dengan sempurna apabila pasien telah
menerima semua informasi yang ia perlukan sehingga
 ia dapat mengambil keputusan yang tepat. Kekecualian
dapat dibuat apabila informasi yang diberikan dapat
menyebabkan guncangan psikis pada pasien.
Informed consent mempunyai peran dan manfaat
yang sangat penting dalam penyelenggaraan praktik,yaitu :
1. Membantu kelancaran tindakan medis. Melalui
informed consent, secara tidak langsung terjalin
kerjasama antara tenaga medis dan klien sehingga
memperlancar tindakan yang akan dilakukan.
Keadaan ini dapat meningkatkan efisiensi waktu
dalam upaya tindakan kedaruratan.
2. Mengurangi efek samping dan komplikasi yang
mungkin terjadi. Tindakan medis yang tepat dan
segera, akan menurunkan resiko terjadinya efek
samping dan komplikasi.
3. Mempercepat proses pemulihan dan penyembuhan
penyakit, karena pasien memiliki pemahaman yang
cukup terhadap tindakan yang dilakukan.
4. Meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan mutu
ditunjang oleh tindakan yang lancar, efek samping
dan komplikasi yang minim, dan proses pemulihan
yang cepat
5. Melindungi tenaga medis dari kemungkinan tuntutan
hukum. Jika tindakan medis menimbulkan masalah,
tenaga medis memiliki bukti tertulis tentang
persetujuan pasien.

C. BENTUK – BENTUK INFORMED CONSENT

Informed consent harus dilakukan setiap kali akan
melakukan tindakan medis, sekecil apapun tindakan
tersebut. Menurut depertemen kesehatan (2002), informed
consent dibagi menjadi 2 bentuk :
1. Implied consent
Yaitu persetujuan yang dinyatakan tidak langsung.
Contohnya: saat akan mengukur tekanan darah ibu, ia
hanya mendekati si ibu dengan membawa
sfingmomanometer tanpa mengatakan apapun dan si
ibu langsung menggulung lengan bajunya
 (meskipun tidak mengatakan apapun, sikap ibu
menunjukkan bahwa ia tidak keberatan terhadap
tindakan yang akan dilakukan bidan).
2. Express Consent
Express consent yaitu persetujuan yang dinyatakan
dalam bentuk tulisan atau secara verbal. Sekalipun
persetujuan secara tersirat dapat diberikan, namun
sangat bijaksana bila persetujuan pasien dinyatakan
dalam bentuk tertulis karena hal ini dapat menjadi
bukti yang lebih kuat dimasa mendatang. Contoh,
persetujuan untuk pelaksanaan operasi caesar

Yang berhak menandatangani informed consent

1. Pasien dewasa 21 tahun atau sudah menikah dalam

keadaan sehat
2. Keluarga pasien bila umur pasien 21, pasien
dengan gangguan jiwa, tidak sadar,atau pingsan
3. Pasien < 21 tahun/ sudah menikah dibawah
pengampuan dan gangguan mental, persetujuan
diberikan pada wali
4. Pasien < atau belum menikah dan tidak punya wali/
wali berhalangan, persetujuan diberikan pada
keluarga atau induk semang/ yang bertanggung
jawab pada pasien
5. Dalam keadaan pasien tidak sadar dan tidak ada
wali/ keluarga terdekat dan dalam keadaan darurat
yang perlu tindakan medik segera tidak dibutuhkan
informed consent dari siapapun

Syarat syah informed consent menurut The Medical

Denfence Union dalam bukunya Medicolegal Issues in
Clinical Practice yaitu
1. diberikan secara bebas
2. diberikan pada orang yang sanggup memberikan perjanjian
3. telah dijelaskannya bentuk tindakan yang akan
dilakukan sehingga pasien memahami tindakan itu
perlu dilakukan
 4. mengenai sesuatu yang khas
5. tindakan itu juga dilakukan pada situasi yang sama

D. TATA CARA INFORMED CONSENT

Permenkes RI NO 585/MenKesh/Per/IX/1989
1. Penjelasan langsung dari dokter yang melakukan
tindakan medis dan dengan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien
2. Tidak ada unsur dipengaruhi/ mengarahkan pasien
pada tindakan tertentu, semua putusan diserahkan
pasien dan dokter hanya menyarankan dan
menjelaskannya
3. Menyakan ulang kembali apakah sudah mengerti
4. Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/ wali

Persetujuan atau kesepakatan antara tenaga kesehatan

dan klien harus mencakup:
1. pemberi penjelasan, yaitu tenaga kesehatan.
2. penjelasan yang akan disampaikan yang memuat lima hal yaitu:
a. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
b. Tata cara tindakan yamg akan dilakukan,
c. Resiko yang mungkin dihadapi,
d. Alternatif tindakan medik dari setiap alternatif tindakan,
e. Prognosis, bila tindakan itu dilakukan atau tidak.
3. Cara menyampaikan penjelasan .
4. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu
pasien, tanpa paksaan dari pihak manapun.
5. Cara menyatakan persetujuan (tertulis atau lisan).
Dalam praktiknya, consent dapat diberikan oleh pasien
secara langsung atau oleh keluarga/ pihak yang mewakili
pasien dalam keadaan darurat.
E. UNSUR-UNSUR INFORMED CONSENT
Suatu informed consent baru sah diberikan oleh pasien jika
memenuhi minimal 3 (tiga) unsur sebagai berikut :
1. Keterbukaan informasi yang cukup diberikan oleh dokter
2. Kompetensi pasien dalam memberikan persetujuan
3. Kesukarelaan (tanpa paksaan atau tekanan) dalam
memberikan persetujuan.

Jenis tindakan yang memerlukan informed consent

1. Tindakan-tindakan yang bersifat invasif dan operatif

atau memerlukan pembiusan, baik untuk
menegakkan diagnosis maupun tindakan yang bersifat
terapeutik.
2. Tindakan pengobatan khusus, misalnya radioterapi
untuk kanker.
3. Tindakan khusus yang berkaitan dengan penelitian
bidang kedokteran ataupun uji klinik (berkaitan dengan
bioetika)

Hal yang membatalkan informed consent

 keadaan darurat medis

 ancaman terhadap kesehatan masyarakat
 pelepasan hak pemberian consen pada pasien
 clinical privilage
 pasien tanpa pendamping yang tidak kompeten
memberikan consent

F. SANKSI HUKUM TERHADAP INFORMED CONSENT

1. Sanksi pidana
Apabila seorang tenaga kesehatan menorehkan benda
tajam tanpa persetujuan pasien dipersamakan dengan
adanya penganiayaan yang dapat dijerat Pasal 351
KUHP.
 2. Sanksi
Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang
mengakibatkan kerugian dapat digugat dengan 1365,
1367, 1370, 1371 KUHP
3. Sanksi administratif
Pasal 13 Pertindik mengatur bahwa :
Terhadap dokter yang melakukan tindakan medis
tanpa persetujuan pasien atau keluarganya dapat
dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan izin
praktik.

G. BILA TERJADI PENOLAKAN INFORMED CONSENT

Dalam pelaksanaanya tidak selamanya pasien atau

keluarga setuju dengan tindakan medic yang akan
dilakukan dokter. Dalam situasi demikian kalangan
dokter maupun tenaga kesehatan lainnya harus
memahami bahwa pasien atau keluarga mempunyai hak
menolak usul tindakan yang akan dilakukan.Tidak ada hak
dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjuran,
walaupun dokter menganggap penolakan bisa berakibat
gawat atau kematian pada pasien.

Bila dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada

alternative tindakan yang diperlukan, maka untuk
keamanan dikemudian hari, sebaiknya dokter atau rumah
sakit meminta pasien atau keluarga menandatangani
surat penolakan terhadap anjuran tindakan medis yang
diperlukan.