PERSETUJUAN UMUM

No. Dokumen :

No.
SOP :
Revisi
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS SARIAWINDA, AM. Keb
BANABUNGI NIP. 198212222006042013

1. Pengertian Persetujuan umum adalah persetujuan yang diberikan pasienatau

keluarga terdekatpasien setelah mendapatpenjelasan secara
lengkap mengenai hak dan kewajiban, tata tertib serta
pelayanankesehatan yang akan dilakukan di UPTD Puskesmas
Banabungi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk menyampaikan
persetujuan umum kepada pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bananbungi
No………………………….. Tentang Penyelenggaraan Layanan Klinis.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/ tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Alat Alat tulis
6. Prosedur a. Petuga pendaftaran memberikan form persetujuan umu kepada
semua pasien baru yang berkunjung di UPTD Puskesmas
Banabungi
b. Petugas menjelaskan tentang prosedur dan peraturan perawatan
dan pengobatan di UPTD Puskesmas Banabungi
c. Petugas menjelaskan informasi tentang
 Hak pasien
 Kewajiban pasien
 Privasi
 Rahasia kedokteran
 Kewajiban Pembayaran
d. Petugas menjelaskan secara lengkap dan dengan Bahasa yang
mudah dimengerti
e. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga
pasien untuk bertanya tentang informasi yang diberikan
f. Pasien atau keluarga pasien mengisi dan menandatangani form

1
 persetujuan umum
g. Petugas memberi informasi membubuhkan tanda tangan pada
form persetujuan umum
h. Petugas meletakkan form persetujuan umum yang sudah
ditandatangani ke dalam berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan.
6. Bagan Alir/Diagram
Alir (Jika Perlu)

7. Hal yang perlu

diperhatikan
(Jika Perlu)
8. Unit Terkait Ruang pendaftaran
9. Dokumen Terkait Rekam medis
10. Rekam Historis NO Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan