PELAYANAN INFORMED

CONSENT
No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Pemerintah UPT
Kabupaten PUSKESMAS
Cirebon DTP LOSARI
dr. H Sudaryanto
NIP. 197201042006041009

1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari

seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional
tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup
tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas

mengenai manfaat dan resiko program medis yang dilakukan
serta mendapatkan informasi yang benar tentang kondisi
pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan
memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor… tentang ……………

4. Referensi 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007

2. Pedoman Umum Keperawatan Dasar di Rumah Sakit
dan Puskesmas / 2004.

5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :

1. Formulir persetujuan tindakan medis
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien
di tempat yang memungkinkan dan bersifat privasi
dipertemukan dengan dokter.
2. Petugas memberi tahu kondisi pasien secara detail dan
mudah dimengerti.
3. Petugas memberi tahukan program medis yang akan
dilakukan atau dihentikan ( beserta manfaat dan
resikonya ).
4. Petugas meminta ijin pada keluarga atu pasien untuk
bertanya , hingga benar – benar merasa jelas.
5. Petugas memberikan penjelasan, berikan waktu kepada
keluarga untuk berunding, setelah selesai persilahkan
keluarga beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan tindakan medis,

UPT PELAYANAN INFORMED CONSENT dr. H Sudaryanto.

PUSKESMAS SOP No Dokumen
 No Revisi
Tanggal Terbit
DTP LOSARI
Halaman 2/2
dan formulir penolakan tindakan medis disertai dengan
saksi -saksi.

6. Petugas menulis di rekam medis tentang apa yang

sudah dijelaskan kepada keluarga pasien beserta
tanggal dan waktu disertai pernyataan persetujuan atau
penolakan yang ditandatangani oleh pihak keluarga .
6. Diagram Alir
Petugas menghadirkan
Petugas menyiapkan
pasien dan keluarga
alaty dan bahan

Petugas menjelaskan
kondisi pasien

Petugas meminta ijin Petugas menjelaskan

kepada pasien dan kelurga tindakan yg akan
diberikan pasien

Petugas memberikan waktu Petugas

kepada pasien untuk mencatat di
berunding rekam medis

7. Unit Terkait Poli Gigi

8. Rekam Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PELAYANAN INFORMED CONSENT
UPT No Dokumen
Hermanto, SKM.,
PUSKESMAS No Revisi
SOP MM.
DTP LOSARI Tanggal Terbit
Halaman 2/2