SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ns. LATIP RUSDI, S.Kep
UPTD PUSKESMAS
NIP.19830515 200604 1 007
RAMUNG

Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
1. Pengertian
secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk Memberikan
2. Tujuan perlindungan kepada pasien dan dokter terhadap segala tindakan medis
yang dilakukan
SK Kepala UPTD Puskesmas Ramung Nomor …………………….
3. Kebijakan
Tentang Panduan Informed Consent
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
4. Referensi
Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Kesehatan,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
1. Alat dan Bahan :
5. Prosedur a. ATK
b. Informed Consent
c. Rekam medis
2. Petugas yang melakukan :
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Bidan
3. Langkah - Langkah :
a. Petugas Kesehatan mempersiapkan Informed consent
 b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
e. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan
f. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca
isi dari inform consent
g. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

6. Diagram Alir
Petugas Kesehatan Petugas kesehatan
mempersiapkan menginformasikan mengenai
Informed consent (a) prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan
keluarga (b)

Petugas menjelaskan Petugas memastikan

kembali mengenai tingkat pemahaman pasien
informasi yang belum dan keluarga terhadap
dimengerti pasien dan informasi yang diberikan
keluarga (d) (c)

Pasien atau keluarga

pasien diberi
kesempatan untuk
Petugas kesehatan
menerima atau menolak
memberikan form inform
tindakan yang diberikan
consent kepada pasien
(e)
atau keluarga (f)
7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan di UPTD Puksesmas Ramung
8. Dokumen Terkait 1. Register
2. Rekam Medis
3. Inform Consent

Rekam Historis Perubahan

No. Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal