INFORM CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :

UPT PUSKESMAS PITHER TATO, Amd.Kep

POTOWE INDO NIP. 198008152009041003

1. Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran/inform consent adalah persetujuan

yang diberikan kepada pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedoktergan gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medic ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK Puskesmas No…. Tentang jenis sedasi/anestesi lokal yang dapat dilakukan
dan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal di UPT Puskesmas Potowe Indo
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.02.0 Tahun 2011 Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif

5. Alat dan bahan 1. Lembar Informed Consent

2. Pulpen
6. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai kondisi pasien, jenis
tindakan yang akan dilakukan, prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
5. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga/pasien
6. Petugas mengisi inform consent
7. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
8. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga dalam rekam medis

1/4
1. Diagram Alir
menginformasikan mengenai
menyiapkan kondisi pasien, jenis
lembar informed tindakan yang akan
consent dilakukan, prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada

memberikan
kesempatan pada memastikan tingkat
pasien atau keluarga pemahaman pasien dan
untuk menerima atau keluarga
menolak tindakan
yang diberikan

menyerahkan
menjelaskan isi mengis inform consent
inform consent i yang sudah diisi
kepada inform kepada
keluarga/pasien consent pasien/keluarga

2. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

3. Unit Terkait Poli Gigi

Poli KIA-KB
UGD dan rawat inap
Ruang Bersalin
4. Dokumen terkait
1. Lembar Informed Consent

2. Rekaman Histori
Perubahan

2/4