INFORMED CONSENT

No. Dokumen: SOP/ /2019

No Revisi: 00
SOP
Tanggal Terbit: 06/02/2019
Halaman: 1/2
dr. Fitria
Puskesmas Teupin Raya
Nip. 19830715 201412 2 002
1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan kepada pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/ /2019 tentang Layanan Klinis
4. Referensi Permenkes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal
45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent;
langkah
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga;
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan;
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan;
5. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada
keluarga/pasien;
6. Petugas mengisi inform consent;
7. Petugas menyerahkan informconsent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga;
8. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca informed
consent;
9. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menanda tangani form
inform consent beserta saksi;
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien;
 11. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
rekam medis.
6. Bagan Alir
Petugas Petugas kesehatan Petugas memastikan
menyiapkan menginformasikan tingkat pemahaman
lembar mengenai prosedur pasien dan keluarga
informed tindakan yang akan terhadap informasi
consent dilakukan yang diberikan

Petugas memberi
Petugas menjelaskan kesempatan pada
Petugas mengisi
isi informed consent pasien/keluarga
informed consent kepada untuk
keluarga/pasien
menerima/menolak
tindakan yang
diberikan

Petugas Petugas Petugas

menyerahkan mempersilahkan mempersilahkan
informed consent pasien/keluarga pasien/keluarga
yang sudah diisi
membaca informed menandatangani
kepada
pasien/keluarga consent form informed
consent beserta saksi

Petugas menyimpan
form informed
Petugas consent yang telah
kesehatan ditandatangani
mencatat pasien atau keluarga
kegiatan di dalam rekam
medis pasien

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. IGD
4. KIA/KB
5. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen terkait 1. Form informed consent
2. Rekam medis
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Tanggal mulai
perubahan perubahan diberlakukan