PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM

MEDIS
SOP No. Dokumen : 347/SOP/Pleret/2019
No. Revisi :1
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Erni Rochmawati

PLERET NIP. 196710011997032002

Kelengkapan pengisian rekam medis adalah lengkap dalam hal

pengisian data identifikasi (data sosial), data pelaporan (anamnesa,
pemeriksaan, diagnosa, tindakan), dan data autentifikasi (paraf dan
nama terang)
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penilaian kelengkapan isi rekam medis yang meliputi
data identifikasi (status social), data pelaporan (anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa dan tindakan), dan hasil autentifikasi
(paraf dan nama terang)
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pleret nomor 104 tahun 2016 tentang
penulisan yang lengkap dalam rekam medis
4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/PER/2008 tentang rekam medis
5. Langkah Alat dan Bahan :
1. Rekam medis
2. Ceklist kelengkapan

Langkah-langkah :
1. Petugas mempersiapkan jadwal untuk melakukan penilaian
kelengkapan rekam medis
2. Petugas menetapkan cara penilaian rekam medis dengan cara
sampling / acak
3. Petugas mengambil sampel rekam medis secara acak
sebanyak 50 berkas rekam medis
4. Petugas menilai kelengkapan isi rekam medis berdasarkan
instrument penilaian, meliputi data identitas, tanggal dan
waktu, hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik, diagnosa, rencana pengobatan tindak lanjut.
5. Petugas merekap hasil penilaian kelengkapan rekam medis
6. Petugas mengevaluasi hasil kelengkapan isi rekam medis
7. Petugas membuatkan RTL hasil evaluasi penilaian
kelengkapan rekam medis
8. Petugas melakukan penilaian kelengkapan isi rekam medis
setiap 3 bulan sekali
6. Bagan Alir
REKAM MEDIS

DIANALISIS OLEH PETUGAS RM

DATA TANGGAL DAN HASIL HASIL PEMERIKSAAN RENCANA

FISIK DAN PENUNJANG DIAGNOSA PENGOBATAN
IDENTITAS WAKTU ANAMNESE
MEDIK TINDAK LANJUT

LENGKAP / TIDAK
LENGKAP

EVALUASI

7. Hal-hal yang Melakukan sampel secara acak dan mengecek kelengkapan

perlu pengisian rekam medis
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Periksa
2. IGD
3. Pendaftaran
4. Rawat inap
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait
10. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historik diberlakukan
Perubahan 1 Bagan Alir Membuat 2 Januari 2019
bagan alir