INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/ /SOP/2017

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 09 Januari 2017
Halaman :1
dr. TAVIP TRIJONO
UPT PUSKESMAS
NIP
SUKAMAKMUR
196512202002021002
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjalankan prosedur
informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No440/SK /PKM/2017 tentang Pelayanan
Klinis
4. Referensi 1. PerMenKes No.290/MenKes/Per/III/2008
2. UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
KKI tahun 2008
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
Langkah- 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
langkah yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak apabila tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
4. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien
atau keluarga
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent
6. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
7. Pasien/keluarga menandatangani form inform consent beserta saksi
8. Petugas kesehatan menandatangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi
9. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Unit-unit pelayanan klinis UPT Puskesmas Sukamakmur

9. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Form informed consent
10. Rekaman Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
perubahan
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT dr. TAVIP TRIJONO
PUSKESMAS NIP
SUKAMAKMUR 196512202002021002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan lembar informed consent
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak apabila tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga
3 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga
4 Apakah Petugas kesehatan memberikan form informed
consent kepada pasien atau keluarga
5 Apakah Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk
membaca isi dari informed consent
6 Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
7 Apakah Pasien/keluarga menandatangani form inform
consent beserta saksi
8 Apakah Petugas kesehatan menandatangani form
informed consent yang sudah ditandatangani pasien dan
saksi
9 Apakah Petugas menyimpan form informed consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis
10 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................