INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/.....

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Siswita Triana, SKM

Nip.196806061989032006
INDRALAYA

1. Pengertian
Informed Consent adalah persetujuan atau tidak setujunya pasien /keluarganya
atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar

pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu

kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan

tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko

3. Kebijakan
1. Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien sehingga
tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada pasien
2. Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SOP

4. Referensi 1. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008

2.UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI
tahun 2008

5.Persiapan
1. Alat tulis
2. Form informed consent
3. Rekam medis

6. Prosedur
1. Pasien / keluarga masuk Unit Pelayanan yang dituju
2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien

3. Petugas memberi formulir informed consent untuk dibaca pasien & keluarga

4. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani ketidak setujuan

dilaksanakannya tindakan

5. Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab & saksi guna tindak
lanjut dari tindakan yang akan dilaksanakan
 6. Dibubuhkan pula tanda tangan penanggung jawab & saksi

7. Petugas yang akan melaksanakan tindakan juga tanda tangan di setempat

yang telah disediakan

7. Bagan Alir
Pasien/ Jelaskan Beri form
keluarga tindakan informed
Mulai masuk unit yang akan consent untuk
yang dituju
dilaksanakan dibaca

Penanggung Pasien / keluarga

jawab dan menulis identitas
Pasien / Pasien /
saksi tanda sbg penanggung
keluarga keluarga
tangan jawab & saksi
setuju tidak setuju

Kartu status
pasien &
Petugas yang Pasien dan
Form Inform
melaksanakan keluarga tanda
consent
tindakan juga tanda tangan
tangan

Selesai

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9. Unit terkait
1. Poli Umum.
2. Poli KIA / KB.
3. Poli Gigi.
4. Poli MTBS.
5. Unit Laboratorium.

10. Dokumen Terkait

1. Rekam medis

11. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan