INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/kesgimul/klp

SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 17-januari-2017
Halaman : 1/2

Dr. Masitah, M.M.Kes

PUSKESMAS KALUMPANG NIP.196908222001122002

1. Pengertian Informed consent adalah dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.Bentuk persetujuan atau penolakan terhadap tindakan
medis tertuang dalam bentuk informed consent.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian informed consent di setiap unit

2. Tujuan layanan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan

3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan kesehatan nomor :004/kapus/1/2016

4. Referensi Peraturan menteri kesehatan RI nomor 585/menkes/per/ix/1989

5. Persiapan AlatdanBahan :
1. Lembar informed consent
2. Alat tulis
1. Pasien/keluarga masuk unit pelayanan
6. Prosedur/ 2. Setelah petugas mendapat kepastian tentang diagnosis dan
Langkah- tindakan/rujukan,petugas memberikan informed consent untuk di baca
Langkah 3. Petugas menjelaskan tindakan/rujukan yang akan di lakukan kepada pasien
4. Petugas menjelaskan konsekuensi dari persetujuan /penolakan yang akan dibeikan
5. Jika tidak setuju,pasien atau keluarga menandatangani ketidak setujuan
dilaksanankannya tindakan dalam form penolakan tindakan medis/rujukan
6. Jika setuju,pasien/keluarga mengisi identitas dalam form persetujuan tindakan
medis sebagai penanggung jawab dan saksi guna tindak lanjut dari
tindakan/rujukan yang akan di laksanakan.
7. Pasien /keluarga membubuhkan tandatangan pada kolom yang disediakan.
7. Diagram
Alir Pasien/keluargamasukke unit pelayanangigi

Setelah petugas mendapat kepastian tentang diagnosis dan tindakan/rujukan,petugas

memberikan informed consent untuk di baca

Petugas menjelaskan tindakan/rujukan yang akandilakukan kepada pasien

Petugas menjelaskank onsekuensi dari persetujuan/penolakan yang akandiberikan

Jika tidaksetuju,pasienataukeluarga tidakmenandatangani informed consent atas

dilaksanakanya tindakan.

Jika setuju,pasien/keluarga menandatangani dalam form persetujuan tindakan medis

sebagai penanggung jawab dan saksi guna tindak lanjut dari tindakan yang akan
dilaksanakan

Pasien/keluarga membubuhkan tanda tangan pada kolom yang di sediakan

SELESAI

8. Hal-hal - Memperhatikan hak-hak pasien

Yang Perlu - Kenyamanan pasien
Diperhatikan

9. Unit Terkait -

10. Dokumen - Lembar informed consent

Terkait