BAB III

3.1.1 EP 2 (R.4)
SOP INFORMED CONSENT

INFORMED CONSENT
 No. Dokumen : 003/PKM-HL/SOP/I/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/3

UPT
A. Alimin Nostib, S.Kep, Ns, M.Kes
PUSKESMAS
NIP. 197702021997021001
HERLANG

Informed consent merupakan persetujuan dan penolakan yang

diberikan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai tindakan
1. Pengertian medis yang akan diberikan kepada pasien serta resiko yang akan
berkaitan dan memberikan perlindungan kepada semua petugas untuk
tindakan yang diberikan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan

2. Tujuan
informed consent.

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Herlang Nomor 029 Tahun 2023

3. Kebijakan
Tentang Pelayanan Klinis.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun

4. Referensi
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur/ 1. Petugas menjelaskan kepada pasien terkait tindakan yang akan
langkah- dilakukan.
langkah 2. Petugas mengambil formulir informed consent tindakan medis
3. Petugas pemberi layanan menjelaskan isi informed consent kepada
pasien atau keluarga pasien
4. Apabila setuju dengan tindakan medis yang akan diberikan maka
petugas mengisi data pasien dalam surat pesetujuan
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan yang akan diberikan maka
pasien atau keluarga menandatangani surat penolakan tindakan
6. Apabila pasien masih dibawah umur, maka surat persetujuan di
tanda tangani oleh keluarga atau wali pasien
7. Pasien dan petugas serta saksi wajib menandatangani surat
persetujuan atau penolakan tindakan
 8. Informed consent dimasukkan kedalam berkas rekam medis pasien
9. Petugas melakukan tindakan medis

Petugas
mengambil
formulir informed
consent

Petugas menjelaskan
kepada pasien terkait
tindakan yang akan
dilakukan

TIDAK

Pasien/ keluarga
menandatangani

YA
6. Bagan alir Petugas dan pasien atau
keluarga pasien
Petugas dan pasien menandatangani surat
menandatangani surat penolakan tindakan
persetujuan tindakan
medis

Petugas tugas
melakukan tindakan
medis

Petugas memasukkan
informed consent kedalam
berkas rekam medis

7. Hal-hal yang 1. Petugas memperhatikan kolom tanda tangan yang wajib diisi oleh
 perlu pasien, saksi dan petugas.
diperhatikan 2. Pemberian KIE kepada pasien

8. Unit terkait Semua unit layanan klinis Puskesmas

9. Dokumen
Formulir informed consent
terkait

10. Rekaman No Isi Perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan