INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/ /UKP/ / /2017

No. Revisi : 00
Tanggal
SOP Terbit
: 03 Januari 2017
Halaman :1/2

FRIT TARONG
PUSKESMAS KANDUI
NIP. 19750527 199603 1 006

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk: Melindungi pasien secara
hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya,
memberikan perlindungan hukum terhadap pelaksana tindakan medis dari
tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak wajar serta akibat tindakan medis
yang tidak terduga dan bersifat negatif.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 800/ /SK/PKM-KDI/I/2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Kandui Tahun 2017.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
279/MenKes/SK/IV/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya
Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.
5. Prosedur 1. Alat
Alat tulis
2. Bahan
Formulir Informed Consent
6. Langkah-Langkah 1. Petugas menjelaskan pengertian, prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan pada pasien
2. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya tentang
prosedur yang akan dilakukan
3. Petugas memberikan lembar Informed Consent kepada pasien untuk
dibaca secara teliti lembar informed consent tindakan yang akan
dilakukan
4. Pasien diberi kesempatan untuk memberikan keputusan setuju atau tidak
prosedur yang akan dilakukan
5. Pasien mengisi Informed Consent dengan cara melingkari persetujuan
,apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari penilakan apabila
tidak bersedia/menolak dilakukan tindakan
6. Pasien memberikan tanda tangan pada blangko Informed Consent
bersama saksi dan keluarga
 7. Petugas memberikan tanda tangan pada lembar informed consent
8. Petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam rekam medis
pasien
9. Petugas melaksanakan prosedur selanjutnya
7. Bagan Alir
Petugas menjelaskan pengertian, Petugas memberikan
prosedur dan tindakan yang akan kesempatan pasien untuk
dilakukan pada pasien bertanya tentang prosedur yang
akan dilakukan

Petugas memberikan lembar

Informed Consent kepada pasien
untuk dibaca secara teliti lembar
imformed consent tindakan yang
akan dilakukan

Pasien diberi kesempatan untuk

memberikan keputusan setuju atau
tidak

Pasien memberikan tanda Pasien mengisi Informed

tangan pada blangko Consent dengan cara melingkari
informed consent bersama persetujuan
saksi dan keluarga

Petugas memberikan tanda Petugas menyimpan hasil

tangan pada lembar informed lembar informed consent
consent

Petugas melaksanakan prosedur

selanjutnya

8. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. KIA/KB
4. Laboratorium
5. UGD
6. Rawat Inap
7. Ruang Tindakan Persalinan
9. Dokumen Terkait 1. Pasien
2. Rekam medis
10. Rekaman Historis
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan
Diberlakukan

- - - -