Informed consent

…/SOP/PKM-CKJ/VI./
No. Dokumen :
2023
S
No. Revisi : .......................
O
Tanggal
P :
Terbit
Halaman : 1/3
UPT
dr.Yanyan Santoso
PUSKESMAS
NIP 19830106 201412 1 001
CIKAJANG

1 Pengertian Informed consent adalah Persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2 Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan tindakankepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap
tindakanyang telah diberikan kepada pasien.
3 Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cikajang Nomor SK/ /AK/PKM-
CKJ/VI/2023 tentang informed consent di UPT Puskesmas
Cikajang.
4 Referensi peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
5 Prosedur / 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
Langkah - 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
langkah tindakan yang akan
dilakukan,tujuaan,manfaat,dampak,kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan dan memberi
kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang

1/3
 belum dimengerti pasien dan keluarga.
5. Pasien diberikan kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan.
6. Petugas memberikan lembar informed consent kepada
pasien atau keluarga
7. Pasien atau keluarga diberikan kesempatan untuk
membaca isi dari informed consent.
8. Pasien atau keluarga mernandatangani form beserta saksi
9. Bila pasien tidak bisa membaca maka pasien diminta
memberikan cap jempol pada lembar informed consent
sebagai bentuk pertsetujuan.
10. Petugas menandatangani formn yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.

2/3
6 Bagan Alir
petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

Petugas menjelaskan tindakan medis yang dilakukan

Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko

tindakan medis tersebut

Petugas memberikan kesempatan pasien /keluarga

dalam mengambil keputusan tersebut

Petugas melakukan pencatatan di RM

Petugas menyiapkan blangko infotrmed consent .

Petugas meminta pasien ataw keluarga

untukmenandatangani blangko informed consent

Petugas melakukan pencatatan di RM

3/3
7 Unit terkait  Ruang pemeriksaan
 Rawat inap
 Laboratorium

YANG TANGGAL MULAI

NO ISI PERUBAHAN
DIUBAH DIBERLAKUKAN

4/3
5/3