INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Uki Nengsih, S.ST

RANCAEKEK DTP NIP. 197707162008012006

1. Pengertian Informed consent adalah formulir persetujuan yang harus diisi dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor …………....tentang Layanan Klinis
Puskesmas
4. Referensi Permenkes No.290 tahun 2011 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
5. Prosedur 1. Dokter atau perawat/ bidan yang dilimpahi wewenang,
membeikan penjelasan kepada pasien atau kelurga mengenai:
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya
4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
6. Perkiraan biaya
2. Petugas memberikan surat persetujuan/ informed consent
kepada pasien dan keluarga untuk ditandatangani oleh
pasien/keluarga pasien setelah pasien dan keluarga
memahami tentang tindakan yang akan dilakukan,dan
menyetujui/ tidak menyetujui tindakan yang akan dilakukan
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
1. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh,
2. Istri/ Suami
3. Orang Tua/ Wali
4. Keluarga terdekat
5. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/ wali atau keluarga terdekat
(Penanggung Jawab)
4. Petugas mendokumentasikan informed consent dalam rekam
medis.
6 Bagan Alir -

7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan di Puskesmas

8. Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Hal. 1|2
Perubahan Diberlakukan
1 Kebijakan PMK 75 Tahun 2014 2022
tentang menjadi PMK 43 tahun
layanan Klinis 2019 tentang Puskesmas
tahun 2020
2 Kepala Kepala Puskesmas 2022
Puskesmas dr.Dedi Rudi komara
Tahun 2020 menjadi UKI
Nengsih,S.ST

Hal. 2|2