PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

FKTP KLINIK SILIWANGI drg. Laskawina

Jl. Stasiun C-3 No.181 Cimahi Pembina Tingkat I
Telp. 022-6652420 NIP. 196802121999032006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas mensortir berkas rekam medis yang sudah non aktif ?
2. Apakah Petugas menyimpan dan memisahkan berkas yang non aktif ?
3. Apakah Petugas menyusun rancangan jadwal kegiatan pemusnahan berkas rekam
medis ?
4. Apakah Petugas mencatat nomer indeks rekam medis dan diagnosa terakhir
pasien berkunjung atau berobat pada lembaran retensi ?
5. Apakah Petugas melaksanakan pemusnahan rekam medis dengan disaksikan oleh
dua orang saksi ?
6. Apakah Petugas dan saksi menandatangi berita acara pemusnahan dan
menyerahkannya ke Kepala TU ?
7. Apakah Kepala TU menyimpan berita acara sebagai arsip/dokumen ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Cimahi, .........................................

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.