L.

06

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jl.Manggar No.134 Ambulu Jember

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .............................................................................. Nomor RM : .............................................................
.............................................................................. No. HP : .............................................................
Tanggal Lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

PASIEN / KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................
Alamat : .............................................................
No. Tlp/HP : .............................................................

Selaku Pasien/Keluarga Pasien dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetuju perawatan di Rumah Sakit Utama Husada sebagai pasien Rawat Jalan / Rawat Inap (coret salah satu )
tergantung kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus / suntikan evaluasi pelayanan
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan tindakan invasif (misalnya operasi) / tindakan mempunyai resiko tinggi
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri sendiri/keluarga saya, saya memahami dan menyadari
bahwa Rumah Sakit Utama Husada atau Dokter tidak bertanggug jawab atas hasil yang merugikan saya/keluarga saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami bahwa Rumah sakit Utama Husada akan menjamin kerahasiaan informasi yang ada di dalam diri saya/keluarga
saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis. Saya memberi
wewenang kepada Rumah Sakit Utama Husada untuk memberikan informasi tentang diagnostic, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Rumah
Sakit Utama Husada untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada:
........................................................................................
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam perawatan medis dan rencana
pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Rumah Sakit Utama Husada
melalui leaflet atau banner yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Utama Husada tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang yang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV.INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota anggota keluarga harus
dimintai untuk membawa pulang uang atau barang berharga. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit Utama Husada
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Utama Husada dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan Rumah Sakit. Anggota
keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan
demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta
orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama, bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan):
………………………………………………………………

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan/biaya tindakan yang dijelaskan petugas Rumah Sakit Utama Husada dengan
tanda tangan saya di bawah.
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada persetujuan
umum/General Consent ini dan ditandatangani tanpa paksaan serta dengan kesadaran penuh.

Ambulu, ……………………
Yang memberi Informasi, Yang memberi persetujuan,

.................................................... .....................................................
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas