PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUBAH KABUPATEN BATANG
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN:
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor RM ::……………………………………………
Tanggal lahir :…………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon :……………………………………………...

PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MENGISI DAN MEMAHAMI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :…………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………….
Nomor telepon :…………………………………………………………………………….
Selaku pasien/wali, dengan ini menyatakan persetujuan:
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkaan perawatan di Puskesmas Subah Kab.Batang dan penandatangan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Subah Kab.Batang dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada Puskesmas Subah, Dokter, Perawat, Bidan dan tenaga kesehatan lainnya serta
kemungkinan adanya peserta didik yang terlibat dalam proses asuhan untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat/bidan dan melakukan prosedur
diagnostik dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan
pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk
tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya), produk farmasi
dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis),
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laborataorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. PRIVASI. Saya memberi kuasa pada Puskesmas Subah Kab.Batang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan.
4. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju Puskesmas Subah Kab.Batang wajib menjamin rahasian kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkap sendiri atau oranglain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan terhadap saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
saya.
6. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga selama dalam perawatan
Puskesmas Subah. Saya memahami dan menyetujui bahwa kalau saya membawanya, maka Puskesmas
Subah tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya
setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju , baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan sesuai ketentuan.
9. KESEPAKATAN PEMANGGILAN NAMA. Saya memastikan identitas yang saya berikan sudah sesuai dan
saya menyetujui pemanggilan nama oleh petugas terkait dengan pelayanan di Puksesmas Subah yang
sesuai dengan identitas yang saya berikan.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini
dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Batang, ..........................Jam............WIB
Mengetahui Pasien/Keluarga
Pemberi informasi

(......................................) (....................................)
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan