FRM 1.

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :……….…………………………………………………………………..…………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………………

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………….……………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………..
Selaku Pasien/Wali Hukum Pasien dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo, sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi :
prosedur diagnostik (pemeriksaan x-ray/radiologi dan tes laboratorium), perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa
Rumah Sakit Elizabeth Situbondo atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Elizabeth akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab pasien“ di Rumah Sakit
Elizabeth pada proses pendaftaran di rawat inap oleh petugas dan media informasi di rumah
sakit.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Elizabeth tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke sumah sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit. Demi keamanan seluruh pasien maka setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ……………………………………….....................................

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelasakan
oleh petugas rumah sakit.

TANDA TANGAN
Dengan menandatangani persetujuan ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Situbondo,…….............................………..

Pemberi Saksi Yang Menyatakan,

Penjelasan Pasien/wali hukum/penanggung
jawab

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Nama terang Nama terang Nama terang

( Keterangan : Wali jika pasien < 18 tahun )