Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

No:

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Umur :
Warganegara :

Telah melakukan pemeriksaan Kesehatan:

1. Pemeriksaan umum : ………………………………………


2. Tes HIV/AIDS : …………………………….…….......
3. Tes Tuberkulosis : ………………………………………
4. Tes Hepatitis
• Hepatitis A : ………………………………………
• Hepatitis B : ………………………………………
• Hepatitis C : ………………………………………

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa …………………………….


(SEHAT/TIDAK SEHAT JASMANI DAN ROHANI) untuk melanjutkan
pendidikan ke luar negeri.

, 2022

SIP/NIP. …………………..….

Anda mungkin juga menyukai