ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY…….

G……P……A……
UMUR KEHAMILAN ……. MINGGU, DENGAN.............................

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………..

Tempat Pengkajian : …………………..
Pengkaji : …………………..
No Reg : …………………..

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp :

B. ALASAN DATANG/ KELUHAN UTAMA/ RIWAYAT PERJALANAN

PENYAKIT
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche :
Siklus : Dismenorhea :
Lama : Banyaknya :
Sifat : Warna :

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Anak Tgl.
Penol Je BB/ Hidup/ Lama Metod Lama
ke Lhr UK Peny Peny JK Peny Peny Peny
ong nis PB Mati Menyusui e pakai
E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT : …………………….
TP : …………………….
Usia Kehamilan : ………. minggu
ANC (jumlah kunjungan seluruhnya)
TM I : ….. kali, pemeriksa ………….. keluhan ……………………
TM II : ….. kali, pemeriksa ………….. keluhan ……………………
TM III : ….. kali, pemeriksa ………….. keluhan ……………………
Imunisasi TT (Tanggal diberikan)
TT1 : ……………………
TT2 : ……………………
TT3 : …………………… Dst
Tablet Fe : ………… tablet
Penyakit atau komplikasi yang pernah diderita selama hamil: ………………………
Edukasi yang pernah didapat: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

F. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
(Apakah ibu mengalami: TB, Malaria, Hipertensi, DM, Ginjal atau penyakit lain
yang memengaruhi kehamilan)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit keluarga:
(Apakah keluarga ibu mengalami: TB, Malaria, Hipertensi, DM, Ginjal atau
penyakit lain yang dapat diturunkan)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

G. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
a. Makan sehari-hari
Porsi :
Jenis :
Perubahan makan yang dialami :
Mengkonsumsi makanan ringan :
Pantangan :
b. Minum : ….. gelas/hari
c. Suplemen tambahan :
2. Pola Eliminasi
BAB : …….. x/ hari BAK : …….. x/hari
Konsistensi : Warna :
Warna :
Bau : Bau :
Keluhan : Keluhan :
 3. Aktivitas sehari-hari (aktivitas fisik, olahraga, pekerjaan ibu)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat :
tidur siang : ………… jam/ hari tidur malam : ……. jam/hari
5. Seksualitas : Keluhan:
6. Personal Hygiene
Gosok gigi :
Mandi :
Keramas :
Ganti pakaian dalam : …………….. x/hari
7. Perilaku Kesehatan
Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya :
Obat-obatan/jamu yang sering digunakan :
Merokok :

H. DATA PSIKOSOSIAL DAN BUDAYA

1. Riwayat Pernikahan:
a. Menikah ke :
b. Menikah pertamakali usia :
c. Lama pernikahan :
2. Dukungan Keluarga
a. Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan:
b. Jenis kelamin yang diharapkan:
c. Bentuk dukungan keluarga :
(Dapat berupa pendampingan, pembiayaan dan dukungan psikologis)
3. Budaya
a. Budaya yang memengaruhi kehamilan :
b. Apakah budaya tersebut berdampak buruk terhadap kehamilan:

I. DATA DEMOGRAFI DAN PERILAKU MENCARI PELAYANAN

KESEHATAN
1. Keterjangkauan Daerah
(Tanyakan apakah rumah ibu termasuk dalam 3T: Terpencil, Tertinggal, Terluar)
………………………………………………………………………………………
2. Akses ke Pelayanan Kesehatan Terdekat
Jenis pelayanan kesehatan: ……………. Nakes yang tersedia:…………….
Ketersediaan sarana dan prasarana: ………………………………………………...
Jarak : …… km Waktu tempuh: …………………
Transportasi yang diperlukan untuk menjangkau pelayanan kesehatan:
…………………………………………………………………………………….
Akses untuk mendapat informasi kesehatan (Penyuluhan, media sosial, dll)
………………………………………………………………………………………
 3. Perilaku mencari pelayanan kesehatan (Tanyakan dimana ibu berobat jika sakit saat
hamil, apakah ada riwayat beli obat warung, periksa ke dukun, dll)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Asuransi Kesehatan/ Pembiayaan Kesehatan (BPJS, Jamkesda, dll)
………………………………………………………………………………………

J. KESIAPSIAGAAN DALAM KEGAWATDARURATAN

1. Rencana penolong dan tempat persalinan: ………….., ……………………………
2. Donor darah : Ada/ Tidak, Jika ada, sebutkan pendonor:……………………
3. Transportasi : …………………………………………………………………
4. Rencana tempat rujukan yang dituju jika ada kegawatdaruratan: ………………….
5. Pendamping persalinan: ……………………………………………………………
6. Pengambil keputusan : ……………………………………………………………..
7. Rumah singgah : …………………………………………………………………

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosional:
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : ………….. mmHg Nadi : ………….x/menit
Pernafasan : ………….x/menit Suhu : …………..0C
5. LILA : ……….. cm
6. Tinggi Badan : ……….. cm
7. Berat badan sebelum hamil : ……….. kg
8. Berat badan sekarang : ……….. kg
9. IMT: …………. Rekomendasi kenaikan berat selama hamil: ……………… kg
10. Kenaikan berat badan selama hamil : ………. kg

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Kepala
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva : Sklera :
Hidung :
2. Muka
Chloasma :
Oedema :
3. Mulut dan Gigi :
4. Leher :

5. Dada :
 Payudara : Benjolan :
Puting susu : Pengeluaran :
6. Abdomen
Bekas luka operasi : Linea :
Pembesaran : Striae :
TFU :
Leopold I :
Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :
TBJ :
Punctum maximum :
DJJ : x/menit, teratur/ tidak teratur*
7. Genetalia Eksterna
Pengeluaran pervaginam :
Luka :
Varices :
Oedem :
8. Ekstremitas atas
Oedem :
9. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :
Reflek patella :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Darah, tanggal:
Hb : …….. gr%
Rapid test : …………………
2. Urine, tanggal:
HcG : ………………..
Protein : …………………
Reduksi : …………………
3. USG, tanggal
Hasil : ………………….
4. Pemeriksaan lain:

III. ASSESSMENT/ ANALISIS DATA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. PLAN OF ACTION/ PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………, …………………………….

Mahasiswa

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....……………………..
NIP. NIP.