Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi

Bidan, UNJANI, 2021

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE KESEHATAN REPRODUKSI

Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Calon Suami/ Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan: Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ………………………..
2. Keluhan : ……………………………………………………………….....
3. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : Umur ……………. Tahun ……………..................
b. Siklus : …………………… Hari ……………………........
c. Banyaknya :
…………………………………………………......
d. Dismenorrhoe :
…………………………………………………......
e. Teratur/tidak :
…………………………………………………......
f. Lamanya :
…………………………………………………......
g. Sifat darah :
…………………………………………………......
Keputihan : ……………………………………………….........

4. Faktor Risiko Kanker leher rahim dan kanker payudara

(Pilihan Jawaban : Ya/ Tidak)
Faktor Risiko Kanker Leher Rahim Faktor Risiko Kanker Payudara Ya Tidak
Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker

1
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

5. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
 Jantung : ……………………………………………………
 Ginjal : ……………………………………………………
 Asma/TBC : ……………………………………………………
 Hepatitis : ……………………………………………………
 D . M. : ……………………………………………………
 Hipertensi : ……………………………………………………
 HIV : ……………………………………………………
 IMS : ……………………………………………………
 Riwayat operasi : …………………………………………………
 Hepatitis : ……………………………………………………
 Lain – lain :
……………………………………………………………………………
…….

b. Riwayat trauma fisik

 Trauma jatuh : ……………………………………………………
 Trauma kecelakan:……………………………………………...…
c. Riwayat penyakit gondongan (laki-laki)
ya tidak
d. Riwayat penggunaan Obat-obatan :
 Konsumsi obat yang sedang digunakan
 Jenis obat yang dikonsumsi selama ini
 Tujuan:
 Berapa lama :
e. Riwayat penyakit keluarga.
 Jantung : …………………………………………………..
…
 Hipertensi :
……………………………………………………..
 D. M. :
……………………………………………………..
 Gangguan Jiwa : …………………………………………………....
 Lain-lain :…………………………………………………………...

6. Riwayat alergi
 Alergi obat :
…………………………………………………......
 Alergi makanan : ……………………………………………….......
 Alergi lainnya : …………………………………………………......

2
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

7. Riwayat pemeliharaan kesehatan

 Imunisasi : ………………………..........................
……………………
 Screening test : ………………………………………........................…
 Pengaturan pola hidup:
…………………………………………….......................................
No Pola Sehari – hari Jawaban
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :

b. Minum
Jenis minum :

Frekwensi :
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene
a. Mandi :
b. Gosok gigi :
c. Keramas :
d. Vulva Hygiene :
5. Pola aktivitas:
- Aktivitas Sehari- hari :
- Olahraga :
6. Merokok/ NAPZA/ Alkohol:
- Konsumsi / Tidak :
- Lama Penggunaan :
7. Pola Seksual:
a. Aktivitas seksual : Ya / Tidak
b. Adanya perilaku seksual beresiko:
c. Kemungkinan terjadi kehamilan:
d. Kemungkinan IMS/HIV:
e. Kekerasan rumah tangga:
f. Frekuensi hubungan Seksual :

3
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

8. Skrinning Psikososial Remaja (HEEADSS)

No Skrinning HEEADSS Jawaban
1 Home
 Kenyamanan lingkungan rumah :
 Dukungan keluarga :
 Perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan
alcohol, penggunaan obat terlarang, dan
seksualitas) :
2. Education/ Employment (pendidikan/pekerjaan)
 Kenyamanan lingkungan sekolah/ tempat bekerja
 Adanya dukungan masyarakat sekolah/ tempat
kerja
 Perilaku berisiko (kekerasan, penggunaan
alcohol, penggunaan obat terlarang, dan
seksualitas)
 Perilaku intimidasi fisik maupun psikis remaja
(bullying)
3. Eating (pola makan)
 Kebiasaan makan, jenis makanan yang
dikonsumsi
 Perilaku makan remaja terkait dengan stress.
 Perubahan berat badan (peningkatan/ penurunan)
 Persepsi remaja tentang tubuhnya.
4. Activity (kegiatan/aktivitas)
 Hal yang dilakukan remaja dalam mengisi waktu
luang
 Hubungan dengan teman-teman (teman dekat dan
sebaya)
 Persepsi terhadap diri sendiri dan teman.
5. Drugs / obat-obatan (NAPZA)
 Adanya lingkungan sekitar remaja yg mengosumsi
NAPZA
 Perilaku konsumsi NAPZA pada remaja
 Perilaku konsumsi obat pelangsing pada remaja
6. Sexuality (Aktivitas Seksual)
 Adanya perilaku seksual pranikah dan perilaku
seksual berisiko
 Kemungkinan terjadinnya kehamilan
 Kemungkinan IMS/HIV
 Kemungkinan kekerasan seksual
7. Safety (Keselamatan)
 Rasa aman remaja saat berada di keluarga
 Rasa aman remaja berada di lingkungan (sekolah,
masyarakat) dan di tempat umum
8 Suicide / Depression (Keinginan bunuh

4
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

diri/Depresi)
 Adanya keinginan/ kecenderungan remaja untuk
menyakiti diri sendiri
 Adanya kecenderungan depresi, pola dan perilaku
remaja apabila sedang merasa sedih/ cemas yang
berlebihan

9. Riwayat Sosial dan Riwayat pernikahan sebelumnya (Data Pranikah dan

Prakonsepsi)
a. Riwayat Sosial.
 Perkawinan : ……………………………………………………
 Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
 Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
 Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
 Kawin 2 : …………………………………………………………
b. Riwayat pernikahan sebelumnya
 Status kesehatan pasangan sebelumnya: ……………..............................
 Usia pertama kali aktif seksual: ………………………………………...
 Lama pernikahan :
…………………………………………………......
 Jumlah anak :
…………………………………………………......
 Jarak anak :
…………………………………………………......
 Riwayat penyakit pasangan :
…………………………………......
 Permasalahan infertilitas :
…………………………………..................
 Riwayat perilaku beresiko:
…………………………………………..........
 Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Tgl/ Ana
Tempat Jenis Usia Penyulit
No Tahun Penolong Nifas TB/
pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan JK
Persalinan BB

10. Skrining tetanus toksoid

a. Imunisasi TT berapa kali : ……………. …………………………........
b. Waktu imunisasi TT: …………………… ………………………….....
c. Apakah merasakan demam: ………………………………………........
d. Apakah merasa flu :……………………………………………..
e. Apakah merasa batuk : …………………………………………...........

5
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

11. Data Sosial

Pengetahuan tentang :
a. Metode kontrasepsi : ........…………………...........................................
b. Pengetahuan yang lain : …......…………………………………………

12. Psikologis
a. Faktor emosional : ……………............……...........................................
b. Faktor pikiran : …………………..........................................................
c. Faktor perasaan : …………………........................................................

II. DATA OBYEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ……………………………………………………………
b. Tanda- tanda vital : ………………………………………………........
c. T/D : ………… N : ……………….. R : ……………….. T :
………………..
d. Tinggi Badan : …………. Cm.
e. Berat badan : ………….Kg

2. Kepala
a. Muka : Oedem : Ada Tidak ada
b. Mata : Konjungtiva : ………… Sklera mata : …....
c. Kesimetrisan muka :
……………………………………………..
d. Warna rambut : ………………………………………………............…
e. Bekas luka : ………………………………………………………….....
f. Peradangan : ………………………………………………………........
g. Fungsi penglihatan: ………………………………………………….....
h. Hidung:
 Kesimetrisan bentuk: ……………………………………………....
 Nyeri tekan maksilaris: ………………………………………….....
 Nyeri tekan frontalis: ……………………………………………....
 Fungsi penciuman: …………………………………………………
i. Mulut:
 Sianosis: ……………………………………………………............
 Kering pada mulut: ………………………………………………....
 Gigi karies: ……………………………………………………........
 Pembengkakan gusi:………………………………………………..
j. Telinga:
 Kesimetrisan bentuk: ………………………………………………
 Nyeri tekan: ………………………………………………...............
 Nilai pendengaran: ………………………………………………....

3. Leher

6
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

a. JVP :
…………………………………………..............................
b. Kelenjar getah bening : …………………………………………...........
c. Kelenjar tiroid : ………………………………………….......................

4. Dada dan Payudara.

a. Payudara.
 Bentuk :
…………………………………………………..................
 Rasa Nyeri :
…………………………………………………......
 Benjolan :
…………………………………………………......
 Puting menonjol/masuk
: ..........................................................
 Kebersihan payudara: ……………………………………………....

Kulit :
- Normal/ Abnormal : ……………............……...........................................
- Jika abnormal : ……………............……...........................................
 Luka basah
 Kulit Jeruk
 Penarikan kulit

 Areola/Papilla
- Normal/ Abnormal : ……………............……...........................................
- Jika abnormal : ……………............……...........................................
 Retraksi
 Luka Basah
 Cairan abnormal dari puting susu
 Benjolan pada Payudara

7
 Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

- Tidak :
- Ya :
Ukuran ……x…….cm

b. Paru paru
 Gerak pernafasan: .…………………………………………………
 Warna kulit : ……...………………………………………………..
 Kesimetrisan bentuk: …..…………………………………………..
 Gerakan dinding dada: …....………………………………………..
 Batas paru-paru: …………......……………………………………..
c. Jantung
 batas jantung : ………………...……………………………………
 Bunyi normal: ………………….....………………………………..

5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi:
- Kesimetrisan bentuk .........................................................
b. Hepar, Terdapat pembengkakan : ...........................................................
c. Supra Pubik, terdapat benjolan : .............................................................
d. Daerah perut :
 Nyeri : ...............................................................................................
 Benjolan : ..........................................................................................
e. Kandung kemih , penuh/tidak : ...............................................................
f. Uterus :…………………………………………………………….........
g. Pembesaran : ...........................................................................................
h. Letak : .....................................................................................................
i. Tumor : ...................................................................................................
j. Nyeri tekan : ............................................................................................
k. Massa : ....................................................................................................

6. Ekstremitas atas
a. Varises : ......................................................................................................
b. lesi : ............................................................................................................
c. pembengkakan: …………………………………………………………..
d. kesimetrisan bentuk: ……………………………………………………..
e. keterbatasan gerak: ………………………………………………………
f. warna kulit: ………………………………………………………………
g. benjolan: ……………………………………………………………….....
h. bekas luka/sayatan: ………………………………………………………
i. nyeri tekan: ………………………………………………………………
j. oedema: ……………………………………………………………….....
k. anemia: ……………………………………………………………….......

7. Eksternitas bawah
a. Kesimetrisan bentuk: ……………………………………………………..
b. Keterbatasan gerak: ………………………………………………………
c. Warna kulit: ………………………………………………………………
d. Varices: …………………………………………………………………..
e. Luka: …………………………………………………………………......
f. Pembengkakan: …………………………………………………………..
g. Ruam: ………………………………………………………………….....
h. Benjolan: ………………………………………………………………....
i. Rasa gatal: ……………………………………………………………….
j. Perubahan warna: ……………………………………………………......

8
Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

k. Perubahan kuku/rambut: …………………………………………………

l. Perubahan warna kuku: …………………………………………………..
m. Bekas luka: ……………………………………………………………….
n. Nyeri tekan: ………………………………………………………………
o. Oedema: ……………………………………………………………….....
p. Nilai reflek pattela: ………………………………………………….........

8. Punggung
a. Kesimetrisan bentuk : .................................................................................
b. Warna kulit: ................................................................................................
c. Luka: ..........................................................................................................
9 . Genetalia
a. Vulva / Vagina
 Kesimetrisan bentuk : …………………………………..............
 Warna kulit: : ……………………………………………..............
 Oedem :
………………………………………………………..........
 Pengeluaran pervaginam : ………………………………………...........
 Varises di daerah labia minora : ..............................................................
b. Kelenjar Skene dan Bartholini
 Pembengkakan : ……….....
………………………………………….
 Rasa nyeri : ………….....
……………………………………….
 Nyeri tekan: : ……………………………………………..........................
 Pengeluaran: : ……………………………………………..............
c. Serviks :
 Pengeluaran : ...........................................................................................
 Inflamasi/lesi/luka merah : ......................................................................
 Tanda Chadwick : ...................................................................................
 Polip : ......................................................................................................
 Nyeri Fornik
posterior : ...........................................................................

10. Anus
a. Tumor pada cavum douglasi : ...................................................................
b. Nyeri pada permukaan posterior antara uterus dan rectum : ....................
c. (indikasi endometriosis): ………………………………………………..
d. Lainnya : ....................................................................................................

B. Data Penunjang
1. Laboratorium:
……………………………………………………………......
2. golongan darah: …………………………………………...........................
…
3. HBSAg:
……………………………………………………………................
4. Gula darah:
……………………………………………………………...........
5. Tes urin lengkap:
……………………………………………………………..
6. Pemeriksaan darah:
………………………………………………………......

9
 Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

7. Tes TORCH:
……………………………………………………………........

III. ANALISA
A. Diagnosa : ………………………………………………………….....

B. Masalah : ………………………………………………………….....

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

..................................
.......
Bidan.

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ..................................................................
Ruangan : ..................................................................
No RM : ...................................................................

NO TANGGAL / CATATAN BIDAN TT /

JAM PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

10
 Format Pengkajian Periode Kesehatan Reproduksi Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi
Bidan, UNJANI, 2021

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

11