VISUM

C AT I N

: 1. ………………………..………..., 2. ………………………..……….., 3. ………………………..

NAMA TPK ………..

KECAMATAN : Campakamulya

DESA :

BULAN :

ALAMAT ( RT, RW, DUSUN)

NO NAMA SASARAN TANGGAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN KE TANDA TANGAN

KAMPUNG/DUSUN RT RW

1 2 3 4 5 6 7

………………., …………. 2022

Kepala Desa
Mengetahui : …………………………..

Kepala UPTD P5A Kec. Campaka Pengelola Balai

Kecamatan Campakamulya

Ir. Alek Hikmat Lengkana Wawan Setiawan …………………………..

 DAFTAR PENERIMA BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN DI DESA/KELURAHAN

KEGIATAN OPERASIONAL PENURUNAN STUNTING

BULAN ...............................TAHUN 2022

KUNJUNGAN
JUMLAH HARGA JUMLAH YANG
NO TPK PENERIMA
CATIN SATUAN (Rp) DITERIMA
1 2 JUMLAH
SASARAN TANDA TANGAN PENERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1.........................

2 2...........................

3 3..........................

4 4...........................

5 5..........................

JUMLAH

TERBILANG

Pengguna
Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pemngeluaran

HERI SUPARJO,
SKM.MH ATIK SARTIKA, SIP.MM DUDUNG

NIP.19670910198
9011001 NIP.197011031990022002 NIP.196906052006041015

Pembantu

Bendahara Pengeluaran

LILI MULYADI
NIP.196612071989101001
 BUMIL

: 1. ………………………..………..., 2. ………………………..……….., 3. ………………………..………..

NAMA TPK

KECAMATAN : Campakamulya

DESA :

BULAN

WAKTU PENDAMPINGAN ALAMAT ( RT, RW, DUSUN)

TANDA
NO NAMA SASARAN KUNJUNGAN KE
KAMPUNG/ TANGAN
Hari Tanggal RT RW
DUSUN
1 2 3 4 5 6 7

………………., …………. 2022

Kepala Desa
Mengetahui : …………………………..

Kepala UPTD P5A Kec. Campaka Pengelola Balai

Kecamatan Campakamulya

Ir. Alek Hikmat Lengkana Wawan Setiawan …………………………..

 DAFTAR PENERIMA BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU HAMIL DI DESA/KELURAHAN

KEGIATAN OPERASIONAL PENURUNAN STUNTING

BULAN .........................TAHUN 2022

KUNJUNGAN
JUMLAH IBU
NO TPK PENERIMA
HAMIL
1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5

JUMLAH

TERBILANG

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HERI SUPARJO, SKM.MH ATIK SARTIKA, SIP.MM

NIP.196709101989011001 NIP.197011031990022002
AMIL DI DESA/KELURAHAN

NTING

HARGA JUMLAH YANG

JUMLAH SATUAN (Rp) DITERIMA
8
SASARAN TANDA TANGAN PENERIMA
6 7 8 9 10

1.........................
2.........................
..
3.........................
.
4.........................
..
5.........................
.

Bendahara Pemngeluaran

DUDUNG

NIP.196906052006041015

Pembantu

Bendahara Pengeluaran
 VISUM

PASKA PERSALINAN

: 1. ………………………..………..., 2. ………………………..……….., 3. ………………………..

NAMA TPK ………..

KECAMATAN : Campakamulya

DESA :

BULAN :

WAKTU PENDAMPINGAN ALAMAT ( RT, RW, DUSUN)

NO NAMA SASARAN KUNJUNGAN KE TANDA TANGAN
KAMPUNG/
Hari Tanggal RT RW
DUSUN
1 2 3 4 5 6 7

Campakamulya, ……………..2022

Kepala
Mengetahui : Desa………………………………

Kepala UPTD P5A Kec. Campaka Pengelola Balai

Kecamatan Campakamulya

Ir. Alek Hikmat Lengkana Wawan Setiawan …………………………

 DAFTAR PENERIMA BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU PASKA PERSALINAN DI DESA/KELURAHAN
KEGIATAN OPERASIONAL PENURUNAN STUNTING
BULAN ...............................TAHUN 2022

KUNJUNGAN
Jumlah HARGA JUMLAH YANG
NO TPK PENERIMA TANDA TANGAN PENERIMA
Pendampingan JUMLAH SATUAN (Rp) DITERIMA
1 2 SASARAN
1 2 3 4 5 7 8 9 10

1 1.........................

2 2...........................

3 3..........................

4 4...........................

5 5..........................

Jumlah

TERBILANG

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pemngeluaran

HERI SUPARJO, SKM.MH ATIK SARTIKA, SIP.MM DUDUNG

NIP.196709101989011001 NIP.197011031990022002 NIP.196906052006041015

Pembantu

Bendahara Pengeluaran

LILI MULYADI

NIP.196612071989101001
 HASIL PELAPORAN IBU HAMIL PER TANGGAL ………………...2022

NIK TPK Nama TPK Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Unsur TPK Jenis Laporan
Jenis Laporan NIK Ibu Hamil Nama Ibu Hamil
 HASIL PELAPORAN PASCA PERSALINAN PER TANGGAL …………….. 2022

NIK TPK Nama TPK Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Unsur TPK

Jenis Laporan NIK Ibu Nama Ibu