LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2021
TENTANG PENCATATAN PENGESAHAN
DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK
PEMERINTAH DAERAH

1 FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN FKTP DANA KAPITASI (RKA - FKTP DANA KAPITASI)

Nama FKTP : ………………….

Kecamatan : ………………….
Kabupaten/Kota : ………………….
Sumber Dana : Dana Kapitasi

RINCIAN PERHITUNGAN TRIWULAN

KODE JUMLAH
PEMANFAATAN URAIAN
REKENING HARGA (Rp)
VOLUME SATUAN I
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala SKPD Kepala FKTP……….. Bendahara Dana Ka

……………………………… ……………………………… ………………………

NIP. ……………………….. NIP. ……………………….. NIP. …………………
FKTP DANA KAPITASI)

TRIWULAN

II III IV

9 10 11

Bendahara Dana Kapitasi

………………………………
NIP. ………………………..
 FORMAT SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DANA KAPITASI (SP2DK)

LOGO LOGO DAERAH

DAERAH
SURAT PENGESAHAN PENADAPATAN
DANA KAPITASI (SP2DK)
Nama BUD : ……………….02)
Tanggal : ……………….03)
Kode Rekening : …………………….01)
Nomor : ……………….04)
Tahun Anggran : ……………….05)

Telah disahkan pendapatan Dana Kapitasi JKN sejumlah : Rp. ………………..6)

(………………….dalam Huruf………………………07)

…………….., tanggal ………………………..08)

………………………………………………………09)

………………………………………………………10)
NIP. ………………………………………………11)
5 FORMAT BUKU KAS DAN BUKU PEMBANTU

a. FORMAT BUKU KAS UMUM

Bulan : Februari 2022

Nama FKTP : Puskesmas Dobo

Desa/Kelurahan : ………………………………………3)
Kecamatan : ………………………………………4)
Kabupaten/Kota : ………………………………………5)
Provinsi : ………………………………………6)

NO Tanggal KODE REKENING URAIAN

1 3 5

1 01Februari Saldo Kas bulan Lalu

2 15 Februari Kapitasi bulan Februari
3 16 Februari 5.1.02.02.01.0014 Bayar 60% Jaspel
4 17 Februari 5.1.02.01.01.0024 Beli tensi meter 2 buah
Atk
28 Februari Total

Saldo Bank/ 28 Februari 2022

Saldo Kas/ 01 Maret 2022

Mengrtahui,
Kepala FKTP Dobo

…………………………………………..
NIP……………………………………..

Tata cara Pengisian Format Buku Pembantu Kas :

1. Diisi dengan nama bulan;
2. Diisi dengan nama FKTP;
3. Diisi dengan nama desa/kelurahan dan kecamatan;
4. Diisi dengan nama kabupaten/kota;
5. Diisi dengan nama provinsi;
6. Diisi dengan jumlah saldo BKU;
 7. Diisi dengan jumlah saldo tunai di kas Bendahara Dana Kapitasi JKN;
8. Diisi dengan jumlah saldo di rekening Dana Kapitasi JKN;

b. FORMAT BUKU PEMBANTU KAS

Bulan : …………………1)

Nama FKTP : …………………………………2)

Desa/Kelurahan : …………………………………3)
Kecamatan : …………………………………4)
Kabupaten/kota : …………………………………5)

NO KODE BKU URAIAN

1 3 5

Mengetahui,
Kepala FKTP……………..,6)

…………………………..
NIP. …………………….

c. FORMAT BUKU PEMBANTU BANK

Bulan : …………………1)

Nama FKTP : …………………………………2)

Desa/Kelurahan : …………………………………3)
Kecamatan : …………………………………4)
Kabupaten/kota : …………………………………5)

NO KODE BKU URAIAN

1 3 5
 Mengetahui,
Kepala FKTP……………..,6)

…………………………..
NIP. …………………….

d. FORMAT BUKU PEMBANTU PAJAK

Bulan : …………………1)

Nama FKTP : …………………………………2)

Desa/Kelurahan : …………………………………3)
Kecamatan : …………………………………4)
Kabupaten/kota : …………………………………5)

NO KODE BKU URAIAN

1 3 5

Mengetahui,
Kepala FKTP……………..,6)

…………………………..
NIP. …………………….

e. FORMAT BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELANJA

Bulan : …………………1)

Nama FKTP : …………………………………2)

Desa/Kelurahan : …………………………………3)
Kecamatan : …………………………………4)
Kabupaten/kota : …………………………………5)
Provinsi : …………………………………6)
Kode dan nama
: …………………………………7)
Rekening
Anggran Belanja : …………………………………8)

TANGGAL KODE BKU URAIAN

1 2 3

Mengetahui,
Kepala FKTP………..,6)

…………………………..
NIP. …………………….
 PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

Rp 10,000
Rp 1,000,000 Rp 1,010,000
Rp 600,000 Rp 410,000
Rp 360,000 Rp 50,000
Rp 40,000 Rp 10,000
Rp - Rp 1,000,000 Rp 10,000

: Rp.200,000
: Rp.5,000

Dobo 01 Maret 2022

Bendahara Dana Kapitasi,

……………………………………
NIP………………………………
PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
6 7 8

………………,……………………..7)
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

…………………………..
NIP. …………………….

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8
 ………………,……………………..7)
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

…………………………..
NIP. …………………….

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

6 7 8

………………,……………………..7)
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

…………………………..
NIP. …………………….
 SISA
REALISASI JUMLAH
ANGGARAN
4 5 6

………………,……………………..7)
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

…………………………..
NIP. …………………….
6 FORMAT LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN BELANJA DANA KAPITASI SETIAP TRIWULAN

Kepada Yth. PPKD selaku BUD

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk triwulan ……….1) Tahun………2) sebag
berikut:

Realisasi s/d
Realisasi
triwulan
No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) triwulan ini
sebelumnya
(Rp)
(Rp)

Penerimaan …………….*)
Jumlah
Pengeluaran
a. Belanja Pegawai …………….**)
b. Belanja barang dan jasa …………….**)
c. Belanja Modal …………….**)

Belanja Modal Peralatan dan

…………….**)
Mesin

Jumlah

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang
undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tertanggung
atas kebenarannya. Demikan laporan realisasi i
dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………….., tanggal ………….3)

Kepala FKTP……………4)
NIP. …………………………
I SETIAP TRIWULAN

……….1) Tahun………2) sebagai

Jumlah realisasi Selisih/

s/d triwulan ini Kurang
(Rp) (Rp)

kan dengan peraturan perundangan -

an yang berlaku dan tertanggungjawab
Demikan laporan realisasi ini
7
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DAN REKAPITULASI PEMBERLIAN BARANG MILIK N

a. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………..(1)

1 Nama FKTP : ………………………………(2)

Nomor/tanggal DPA-SKPD : ………………………………(3)
Sub Kegiatan Dana Kapitasi : ………………………………(4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tertanggungjawab secara formal dan material atas kebenara
penerimaan dan pengeluaran Dana Kapiasi serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pen
Kapitasi pada Triwulan............(5) Tahun Anggaran.....(6) dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Kapitasi …(7) Rp. …………………………

B. Penerimaan Dana Kapitasi..(8)
1. Bulan I Rp. ………………………..
2. Bulan II dst Rp. ………………………..
Jumlah Penerimaan Rp. ………………………..
C Pengeluaran Dana Kapitasi
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. ………………………..
2. Jenis Belanja Barang & Jasa Rp. ………………………..
3. Jenis Belanja Modal Rp. ………………………..
Jumlah Rp. ………………………..
D. Sisa Dana Kapitasi (A+B+C) Rp. ………………………..
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. ………………………..
2. Sisa di Bank Rp. ………………………..

Bukti - bukti atas belanja tersbut pada huruf C disimpan pada FKTP ……(9) untuk kelengkapan Administrasi dan kep
pemeriksan sesuai peraturan perundang - undangan. Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan ke
saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………………..(10
Kepala FKTP ………………(
NIP…………………………
REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG MILIK DAERAH DARI DANA KAPITASI
FKTP

Nama FKTP : Siwalima

Desa/Kelurahan : Siwalima
Kecamatan : Pulau - Pulau Aru
Kabupaten/Kota : Kepulauan Aru
Provinsi : Maluku

NAMA BARANG MILIK JUMLAH HARGA

No JUMLAH (Rp)
DAERAH UNIT SATUAN (Rp)

1 2 3 4 5

Mengetahui, Dobo, 04 April 2022

Kepala FKTP Siwalima Bendahara Dana Kapitasi JKN

Hadija Hasim, SKM Nur Badia Lakidi, Amd.Kep

NIP. ……………………. NIP. …………….
IAN BARANG MILIK NEGARA

TLAK

……………(2)
……………(3)
……………(4)

dan material atas kebenaran realisasi

ng telah dipungut atas penggunaan Dana

pan Administrasi dan keperluan

r yang mengakibatkan kerugian daerah,
arkan ketentuan peraturan perundang -

………………………..(10)
ala FKTP ………………(11)
IP…………………………
 BUKU KAS DAN BUKU PEMBANTU
FKTP PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
KABUPATEN KEPULAUAN ARU
BULAN JANUARI 2022

Nama FKTP : Puskesmas Benjina

Desa/Kelurahan : Benjina
Kecamatan : Aru Tengah
Kabupaten/Kota : Kepulauan Aru
Provinsi : Maluku

NO Tanggal KODE REKENING URAIAN

1 3 5
1 Saldo Kas Tahun Lalu (Bulan Desember 2021)
2 Kapitasi bulan Januari
3 Bayar 60% Jaspel
4 Bayar Honor Driver Speed Boad Bulan Januari
Bayar Honor Cleaning Servis Bulan Januari
Bayar Belanja Abocath No. 24 Dan No. 26
Bayar Biaya Jilid Dan Foto Copy Di Toko Cannon
Bayar Pengambilan ATK Bulan Januari Di Toko Cannon
Bayar Belanja Wiron Meja Ruang Rapat
Ppn
Pph21
Pph22
Total

Saldo Bank/ 30 Desember 2021

Saldo Kas/ 31 Januari 2022

Mengrtahui,
Kepala FKTP Dobo

SEPTHINA S. RAHAEL,S.Si
NIP. 19890924 201101 2 014
 PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
6 7 8
Rp 41,987 Rp 41,987
Rp 13,560,100 Rp 13,602,087
Rp 8,136,060 Rp 5,466,027
Rp 1,300,000 Rp 4,166,027
Rp 500,000 Rp 3,666,027
Rp 1,400,000 Rp 2,266,027
Rp 564,000 Rp 1,702,027
Rp 548,000 Rp 1,154,027
Rp 700,000 Rp 454,027
Rp 138,739 Rp 315,288
Rp 254,052 Rp 61,236
Rp 18,919 Rp 42,317
Rp 13,602,087 Rp 13,559,770 Rp 42,317

: Rp. 1,742,508
: Rp. 42,317

Dobo 2022
Bendahara Dana Kapitasi,

BEATREX N. SOUMOKIL,S.Kep,.Ns
NIP. 19920510 201903 2 020
8 FORMAT SP2B DANA KAPITASI FKTP

a. FORMAT SP2B
SKPD DINAS KESEHATAN …..01
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
Tanggal : …………(02) Nomor : …………..(03)
Kepala SKPD Dinas Kesehatan …………………..(04) memohon
Kepada :

BUD selaku PPKD

agar mengesahan dan membukukan penerimaan dan belanja kapitasi sejumlah

1 Saldo Awal Rp. ………………………………(05)
2 Pendapatn
3 Belanja
 LAPORAN REALISASI
PUSKESMAS BENJINA
PENERIMAAN DAN BELANJA DANA KAPITASI
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Kepada Yth. PPKD selaku BUD

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Januari Tahun 2022) sebagai berikut:

Selisih/
Jumlah Anggaran Realisasi Bulan Januari
No Uraian Kurang
(Rp) 2022 (Rp)
(Rp)
1 Penerimaan
Saldo Kas Bendahara Bulan Desember 2021 Rp 41,987
Penerimaan Dana Kapitasi Bulan Januari 2022 Rp 13,560,100
Terima Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Januari 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 254,052
Terima Pajak PPn BHP Bulan Januari 2022 Rp 138,739
TerimaPajak PPh 22 BHP Bulan Januari 2022 Rp 18,919
Jumlah Rp 14,013,797 Rp -
2 Pengeluaran
a. Belanja Pegawai Rp 8,136,060 Rp 8,136,060 Rp -
b. Belanja barang dan jasa Rp 5,424,040 Rp 5,424,040 Rp -
Bayar Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Januari 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 254,052 Rp -
Bayar Pajak PPn BHP Bulan Januari 2022 Rp 138,739 Rp -
Bayar Pajak PPh 22 BHP Bulan Januari 2022 Rp 18,919 Rp -
Jumlah Rp 14,013,797 Rp 14,013,797 Rp -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundangan - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tertanggungjawab atas kebenarannya. Demikan laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Benjina, 2022

Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL,S.Sos
NIP: 19890924 201101 2 014
 LAPORAN REALISASI
PUSKESMAS BENJINA
PENERIMAAN DAN BELANJA DANA KAPITASI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Kepada Yth. PPKD selaku BUD

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Februari Tahun 2022 sebagai berikut:

Selisih/
Jumlah Anggaran Realisasi Bulan Januari
No Uraian Kurang
(Rp) 2022 (Rp)
(Rp)
1 Penerimaan
Penerimaan Dana Kapitasi Bulan Januari 2022 Rp 21,673,600
Terima Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Februari 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 388,734
Terima Pajak PPn Penggandaan JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 393,324
Terima Pajak PPh22 Penggandaan ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 53,635
Terima Pajak PPn ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 386,486
Terima Pajak PPh 22 ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 52,703
Jumlah Rp 22,948,482 Rp -
2 Pengeluaran
a. Belanja Pegawai Rp 13,004,160 Rp -
b. Belanja barang dan jasa Rp 8,669,000 Rp -
Bayar Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Februari 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 388,734 Rp -
Bayar Pajak PPn Penggandaan JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 393,324 Rp -
Bayar Pajak PPh22 Penggandaan ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 53,635 Rp -
Bayar Pajak PPn ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 386,486 Rp -
Bayar Pajak PPh 22 ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Februari 2022 Rp 52,703 Rp -
Jumlah Rp 22,948,482 Rp 22,948,042 Rp 440

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundangan - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tertanggungjawab atas kebenarannya. Demikan laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Benjina, 2022

Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL,S.Sos
NIP: 19890924 201101 2 014
 LAPORAN REALISASI
PUSKESMAS BENJINA
PENERIMAAN DAN BELANJA DANA KAPITASI
BULAN MARET TAHUN 2022

Kepada Yth. PPKD selaku BUD

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Maret Tahun 2022 sebagai berikut:

Selisih/
Jumlah Anggaran Realisasi Bulan Januari
No Uraian Kurang
(Rp) 2022 (Rp)
(Rp)
1 Penerimaan
Saldo Kas Bulan Lalu Rp 440
Penerimaan Dana Kapitasi Bulan Januari 2022 Rp 12,678,592
Terima Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Maret 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 249,873
Terima Pajak PPn Penggandaan JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 210,189
Terima Pajak PPh22 Penggandaan ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 28,662
Terima Pajak PPn ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 213,063
Terima Pajak PPh 22 ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 29,054
Jumlah Rp 13,409,433 Rp -
2 Pengeluaran
a. Belanja Pegawai Rp 7,607,155 Rp -
b. Belanja barang dan jasa 5,071,000.00 Rp -
Bayar Pajak PPh 21 Jaspel (60%) Bulan Maret 2022, a.n. Septhina S. Rahael,S.Si, dkk Rp 249,873 Rp -
Bayar Pajak PPn Penggandaan JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 210,189 Rp -
Bayar Pajak PPh22 Penggandaan ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 28,662 Rp -
Bayar Pajak PPn ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 213,063 Rp -
Bayar Pajak PPh 22 ATK JKN Puskesmas Benjina Bulan Maret 2022 Rp 29,054 Rp -
Jumlah Rp 13,409,873 Rp 13,408,996.20 Rp 876.80

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundangan - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan
dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tertanggungjawab atas kebenarannya. Demikan laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Benjina, 2022

Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL,S.Sos
NIP: 19890924 201101 2 014
 SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN KAPITASI (SP2K)

SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2TP) FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : PUSKESMAS R. INAP BENJINA

Tanggal : 07 April
Nomor : 33 / IV/ JKN-PKM BENJINA / 2022
Tahun Anggaran : 2022

KODE REKENING : Nomor SP2B FKTP :33 / IV / JKN-PKM BENJINA / 2022

Tanggal : 07 April 2022
0802091969 Kode dan Nama SKPD : Dinas Kesehatan
Nama FKTP : Puskesmas Benjina

Telah disahkan pendapatan Dana Kapitasi JKN sejumlah : Rp. 13,560,100

( Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Seratus Rupiah)

Benjina, 04 April 2022

Kepala FKTP Puskesmas Benjina

Septhina S. Rahael, S. Si.

NIP.19890924 201101 2 014
KAPITASI (SP2K)

ENGESAHAN
BELANJA (SP2TP) FKTP

ESMAS R. INAP BENJINA

JKN-PKM BENJINA / 2022

:33 / IV / JKN-PKM BENJINA / 2022

: 07 April 2022
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Benjina

13,560,100

skesmas Benjina

01101 2 014
BULAN :
NAMA FKTP :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO TANGGAL KODE REKENING

1 30/12/2021
2 17/01/2022
JANUARI 2022
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
BENJINA
ARU TENGAH
KEPULAUAN ARU
MALUKU

URAIAN
Saldo Kas Bendahara Bulan Lalu ( Desember 2021)
Saldo Bank Bulan Lalu ( Desember 2021)
Terima Dana Kapitasi Bulan Januari 2022

Jumlah Dana Kapitasi Bulan Januari 2022

Bayar Biaya Jasa Pelayanan (60%) Bulan Januari 2022, an. Septhina S. Rahael, S.si dkk
Bayar Biaya Honor Driver Bulan Januari 2022
Bayar Biaya Honor Cleaning Servis Bulan Januari 2022
Bayar Belanja Abocath No. 24 Dan No. 26
Bayar Biaya Jilid Dan Foto Copy Di Toko Cannon
Bayar Pengambilan ATK Bulan Januari Di Toko Cannon
Bayar Belanja Wiron Meja Ruang Rapat
Ppn
Pph21
Pph22
TOTAL

1. Jumlah Periode Bulan Ini : 13.560.100

2. Jumlah Sampai Periode lalu : -
3. Jumlah Semua Sampai Periode ini : -
4. Sisa Kas Bulan lalu : 41.987
5. Kas Pengeluaran Bendahara Terdiri Dari :
a. Tunai : 42,317
b. Saldo Bank : 1,742,508
c. Surat Berharga : -
6. Sisa Kas Bulan Januari 2022 : 42,317
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA

BUKU KAS UMUM

PENERIMAAN PENARIKAN PENGELUARAN SALDO

Rp 41,987
- Rp 1,742,508
Rp 13,560,100 - Rp 15,302,608

Rp 13,602,087
Rp 8,136,060.00 Rp 5,466,027.00
Rp 1,300,000 Rp 4,166,027.00
Rp 500,000 Rp 3,666,027.00
Rp 1,400,000 Rp 2,266,027.00
Rp 564,000 Rp 1,702,027.00
Rp 548,000 Rp 1,154,027.00
Rp 700,000 Rp 454,027.00
Rp 138,739 Rp 138,739 Rp 315,288.00
Rp 254,052 Rp 254,052 Rp 61,236.00
Rp 18,919 Rp 18,919 Rp 42,317.00
Rp. 1.742,508.29
Rp. 15,302,608.29
BULAN :
NAMA FKTP :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO TANGGAL KODE REKENING

1 30/12/2021
2 17/01/2022
JANUARI 2022
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
BENJINA
ARU TENGAH
KEPULAUAN ARU
MALUKU

URAIAN
Saldo Kas Bendahara Bulan Lalu ( Desember 2021)
Saldo Bank Bulan Lalu ( Desember 2021)
Terima Dana Kapitasi Bulan Januari 2022

Jumlah Dana Kapitasi Bulan Januari 2022

Bayar Biaya Jasa Pelayanan (60%) Bulan Januari 2022, an. Septhina S. Rahael, S.si dkk
Bayar Biaya Honor Driver Bulan Januari 2022
Bayar Biaya Honor Cleaning Servis Bulan Januari 2022
Bayar Belanja Abocath No. 24 Dan No. 26
Bayar Biaya Jilid Dan Foto Copy Di Toko Cannon
Bayar Pengambilan ATK Bulan Januari Di Toko Cannon
Bayar Belanja Wiron Meja Ruang Rapat
Ppn
Pph21
Pph22
TOTAL

1. Jumlah Periode Bulan Ini : 13.560.100

2. Jumlah Sampai Periode lalu : -
3. Jumlah Semua Sampai Periode ini : -
4. Sisa Kas Bulan lalu : 41.987
5. Kas Pengeluaran Bendahara Terdiri Dari :
a. Tunai : 42,027
b. Saldo Bank : 1,742,508
c. Surat Berharga : -
6. Sisa Kas Bulan Januari 2022 :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA

BUKU KAS UMUM

PENERIMAAN PENARIKAN PENGELUARAN SALDO

Rp 41,987
- Rp 1,742,508
Rp 13,560,100 - Rp 15,302,608

Rp 13,602,087
Rp 8,136,060.00 Rp 5,466,027.00
Rp 1,300,000 Rp 4,166,027.00
Rp 500,000 Rp 3,666,027.00
Rp 1,400,000 Rp 2,266,027.00
Rp 514,000 Rp 1,752,027.00
Rp 510,000 Rp 1,242,027.00
Rp 700,000 Rp 542,027.00
Rp 138,739 Rp 138,739 Rp 403,288.00
Rp 254,052 Rp 254,052 Rp 149,236.00
Rp 18,919 Rp 18,919 Rp 130,317.00