BIODATA ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (P

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR .................

KABUPATEN / KOTA : ................................................

KECAMATAN & NAMA JNS TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

NO JABATAN AGAMA
ANGGOTA PPK KLM
TEMPAT TGL
1 2 3 4 5 6 7
1 KECAMATAN ...............................
1 NAMA KETUA
2 NAMA ANGGOTA
3 NAMA ANGGOTA
4 NAMA ANGGOTA
5 NAMA ANGGOTA
2 KECAMATAN ...............................
1 NAMA KETUA
2 NAMA ANGGOTA
3 NAMA ANGGOTA
4 NAMA ANGGOTA
5 NAMA ANGGOTA
3 DST

Catatan :
- Kolom 4 diisi "LK" atau "PR".
- Kolom 5 diisi hanya 2 digit tanggal/bulan/tahun lahir (contoh : 05-11-80).
- Kolom 2-8 diisi dengan huruf kapital.
*) coret yang tidak perlu
A PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
UR DAN WAKIL GUBERNUR .........................................

ALAMAT PEKERJAAN NOMOR HP

8 9 10

.........................., ......................................2017

Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota ...................................*)

...............................