Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR RUANG LINGKUP LISENSI YANG DIAJUKAN LSP

Nama LSP : .....................


Status permohonan : Lisensi Awal
Jenis Skema : Okupasi/KKNI/Klaster
Jumlah Skema : .... (.......)
Jumlah Standar : SKKNI ....... unit

Tabel Nama Skema dan Komposisi Unit Kompetensinya


Diisi dengan nama untuk setiap skema beserta kode dan nama unit kompetensi yang dicakup dalam
skema tersebut. (Catatan: ada kemungkinan satu standar kompetensi ditulis beberapa kali karena
tercakup dalam beberapa skema yang berbeda)

No Rincian Nama Skema dan Unit Kompetensinya


. (SKKNI / standar khusus / standar internasional)

1 Skema Sertifikasi .......................................


(SKKNI/SKK/SKI………………………)

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 ……………. ……………………….

2 ……………. ……………………….
3 ……………. ……………………….
4 ……………. ……………………….
5 ……………. ……………………….
6 ……………. ……………………….
7 ……………. ……………………….
8 ……………. ……………………….
9 ……………. ……………………….
10 ……………. ……………………….

No Rincian Nama Skema dan Unit Kompetensinya


. (SKKNI / standar khusus / standar internasional)

2 Skema Sertifikasi .......................................


(SKKNI/SKK/SKI………………………)

1 dari 1 FR.KL.01.3-rev2
DAFTAR RUANG LINGKUP LISENSI YANG DIAJUKAN LSP

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 ……………. ……………………….
2 ……………. ……………………….
3 ……………. ……………………….
4 ……………. ……………………….
5 ……………. ……………………….
6 ……………. ……………………….
7 ……………. ……………………….
8 ……………. ……………………….
9 ……………. ……………………….
10 ……………. ……………………….

No Rincian Nama Skema dan Unit Kompetensinya


. (SKKNI / standar khusus / standar internasional)

3 Skema Sertifikasi .......................................


(SKKNI/SKK/SKI………………………)

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 ……………. ……………………….
2 ……………. ……………………….
3 ……………. ……………………….
4 ……………. ……………………….
5 ……………. ……………………….
6 ……………. ……………………….
7 ……………. ……………………….
8 ……………. ……………………….
9 ……………. ……………………….
10 ……………. ……………………….

No Rincian Nama Skema dan Unit Kompetensinya


. (SKKNI / standar khusus / standar internasional)

2 dari 1 FR.KL.01.3-rev2
DAFTAR RUANG LINGKUP LISENSI YANG DIAJUKAN LSP

4 Skema Sertifikasi .......................................


(SKKNI/SKK/SKI………………………)

No Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 ……………. ……………………….
2 ……………. ……………………….
3 ……………. ……………………….
4 ……………. ……………………….
5 ……………. ……………………….
6 ……………. ……………………….
7 ……………. ……………………….
8 ……………. ……………………….
9 ……………. ……………………….
10 ……………. ……………………….

Tanggal : ……………. 2021

Tandatangan : …………………………………..

Nama : ………………………………………
Jabatan : Ketua LSP

3 dari 1 FR.KL.01.3-rev2

Anda mungkin juga menyukai