FR.KL.09.rev-6.

2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

RAHASIA

I. DATA PERMOHONAN

1 Nomer Lisensi BNSP ..............................................................

2 Masa Berlaku Lisensi BNSP ..............................................................
3 Nama LSP ..............................................................
4 Jenis LSP Pihak Ketiga / Pihak Kedua / Pihak Kesatu Industri /
Pihak Kesatu Diklat
5 Pendiri LSP ..............................................................

6 Bentuk Badan Hukum (untuk ..............................................................

LSP-Pihak Ketiga)
7 Dukungan Instansi Teknis
Pembina Sektor / Lapangan
Usaha
8 Alamat LSP Lengkap.
9 Jenis Asesmen
10 Tanggal Permohonan Lisensi
1. ..............................................................
2. ..............................................................
..............................................................
Lisensi Awal / Perpanjangan Lisensi / Penambahan
Ruang Lingkup / Penyaksian Uji Kompetensi /…..
.. ……………………………. 2021

11 Sektor / Subsektor / Bidang 1...............................................................

2...............................................................
12 Jenis Skema KKNI / Okupasi / Klaster

13 Jumlah Skema …. Skema

14 Verifikator Skema 1. ..............................................................

2. ..............................................................
3. ..............................................................
15 Nama Skema A. Skema Sertifikasi Pemberian Lisensi Awal
1. ..............................
2. .............................
3. dst

B. Skema Sertifikasi Penambahan/Perubahan Ruang

Lingkup Lisensi
1. .................................
2. ................................
3. dst

16 Standar Kompetensi yang 1. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi

diacu. Republik Indonesia Nomor ... Tahun …. tentang Penetapan

1 dari ..
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia Sektor …,
…,….dst (Sebelum Tahun 2014)
2. Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia
Nomor … Tahun …. Tentang Penetapan Standar
Kompetensi Kerja Nasional Indonesia Kategori …….., …….,
dst…. (Setelah Tahun 2014)

17 Jumlah Auditor SMM-LSP .. orang dan .. Auditor ISO 9001:2008/2015

18 Jumlah Asesor Kompetensi … orang (dirinci per skema sertifikasi)

1. ……………………………………..
2. …………………………………….
3. ……………………………………dst

19 Jumlah TUK TUK Sewaktu : .. Lokasi

TUK Tempat Kerja : .. Lokasi
TUK Mandiri : .. Lokasi

20 Jumlah Sertifikat yang telah Jumlah sertifikat dengan rincian sbb:

Diterbitkan per Skema 1. Skema sertifikasi ......................................... = .. sertifikat
2. Skema sertifikasi ......................................... = .. sertifikat
3. .......................................dst

21 Jumlah Target Sertifikasi 1. Target Tahun 2021 = …. Orang

2. Target Tahun 2022 = …. Orang
3. Target Tahun 2023 = …. Orang
4. Target Tahun 2024 = …. Orang
5. Target Tahun 2025 = …. Orang

22 Informasi Lainnya yang 1. …………………………………………..

Relevan dan Penting 2. ………………………………………….dst.

II. PELAKSANAAN ASESMEN

1 Nomor Surat Tugas ………………………………………..

2 Tanggal Pelaksanaan Asesmen ………………………………………..
3 Ketua Tim Asesmen ………………………………………..
4 Anggota ………………………………………..

5 Temuan Ketidaksesuaian
 Major .. ( …… )
 Minor .. ( …… )
 Observasi .. ( …… )
6 Tanggal Penyelesaian Tindakan ………………………………………..

2 dari ..
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

Perbaikan
7 Tanggal Verifikasi oleh Tim ………………………………………..
Asesmen

III. RESUME HASIL ASESMEN PENUH

Uraian tindakan perbaikan

No. Ketidaksesuaian Acuan Status
oleh LSP
1

3
Dst……dst…..

IV. PELAKSANAAN RAPAT DAN REKOMENDASI PANTEK LISENSI

1 Tanggal Pelaksanaan Rapat Pantek ………………………………………

2 Rekomendasi Pantek Lisensi ………………………………………

V. RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN

1 Sektor / Subsektor / Bidang 1. …………………………………….
2. ……………………………………
3. …………….dst………….dst……

2 Jumlah Skema … skema

3 Nama Skema 1. Skema Sertifikasi Klaster ……………………
2. Skema Sertifikasi Okupasi ………………….
3. Skema Sertifikasi KKNI ……………………..

4 Standar Kompetensi yang Diacu 1. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan

Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 610
Tahun …. Tanggal.. …… 20… tentang Penetapan
Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia

3 dari ..
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
………..
2. Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik
Indonesia Nomor … Tahun .. Tanggal.. …… 20…
tentang Penetapan Standar Kompetensi Kerja
Nasional Indonesia Kategori ………………………….

VI. REKOMENDASI KOMITE TEKNIS LISENSI BNSP

Informasi Tambahan (jika ada):

Rekomendasi:

Jakarta, .. …………. 2021

Komite TeknisLisensi BNSP

Mulyanto M.Zubair Bonardo Tobing

VII. KEPUTUSAN PLENO BNSP

Beri tanda v pada kotak yang sesuai

DIBERIKAN LISENSI

TIDAK DIBERIKAN LISENSI

Catatan Pleno :

Jakarta, .... ……………………… 2021

4 dari ..
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

Ketua BNSP

Tanda tangan: ....................................................

VIII. RUANG LINGKUP LISENSI (KEMASAN/PAKET SKEMA SERTIFIKASI)

Tuliskan semua skema sertifikasi yang dimiliki (Lisensi Awal dan/atau PRL)
CONTOH
1. Skema Sertifikasi Klaster 3D Animation
(Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 400 Tahun 2014
Tanggal 30 Desember 2014 tentang Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional
Indonesia Kategori Informasi dan Komunikasi Golongan Pokok Produksi Gambar
Bergerak, Video dan Program Televisi, PerekamanSuara dan Penerbitan Musik Bidang
Pembuatan Animasi)

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

J.591120.017.0
1 1 Membuat Gerak Digital Character
J.591120.004.0
2 1 Membuat Gerak Digital Non Character
J.591120.015.0
3 1 Membuat rancangan mekanika gerak digital (rigging)
J.591120.014.0 Membuat Rancangan Antar Sambungan Mekanika dan
4 1 Objek Digital (Skinning)
J.591120.012.0
5 1 Membuat Pencitraan Gambar Digital (Rendering)
J.591120.031.0
6 1 Membuat sudut pandang kamera digital
J.591120.022.0 Membuat komposisi teknik layer 3 dimensi (3D
7 1 compositing)

2. Skema Sertifikasi Okupasi Book Designer

(Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 124 Tahun 2018
Tanggal 26 Juni 2018 tentang Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia
Kategori Aktivitas Profesional, Ilmiah dan Teknis Golongan Pokok Aktivitas Profesional,
Ilmiah dan Teknis Lainnya Bidang Desain Grafis dan Desain Komunikasi Visual, dan
Surat Keputusan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 301 Tahun 2016
Tanggal 10 November 2016 tentang penetapan Standar KompetensiKerja Nasional

5 dari ..
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
Indonesia Kategori Informasi dan Komunikasi Golongan Pokok Aktivitas Penerbitan
Bidang Penerbitan Buku)

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 M.74100.001.02 Mengaplikasikan Prinsip Dasar Desain
2 M.74100.003.02 Menerapkan Pengetahuan Produksi Desain
3 M.74100.009.02 Mengoperasikan Perangkat Lunak Desain
4 J.58PNB01.001.1 Mengidentifikasi Alur Penerbitan Buku

6 dari ..