FR.KL.09.rev-6.

2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

RAHASIA

I. DATA PERMOHONAN

1 Nomer Lisensi BNSP ………………………………………

2 Masa Berlaku Lisensi BNSP ………………………………………
3 Nama LSP ………………………………………
4 Jenis LSP Pihak Ketiga / Pihak Kedua / Pihak Kesatu Industri / Pihak
Kesatu Diklat
5 Pendidri LSP ………………………………………
6 Bentuk Badan Hukum ………………………………………
(untuk LSP-Pihak Ketiga)
7 Dukungan Instansi Teknis ………………………………………
Pembina Sektor / Lapangan
Usaha
8 Alamat LSP Lengkap. ………………………………………
9 Jenis Asesmen Lisensi Awal / Perpanjangan Lisensi / Perluasan Ruang
Lingkup / Penyaksian Uji Kompetensi / …..
10 Tanggal Permohonan ………………………………………
Lisensi
11 Sektor / Subsektor / Bidang 1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. dst
12 Jenis Skema KKNI / Okupasi / Klaster
13 Jumlah Skema .... Skema
14 Verifikator Skema 1. ….………………………… (BNSP)
2. ….………………………… (Instansi/Lembaga), jika ada
3. .........…….... dst.
15 Nama Skema A. Skema Awal
1. ………………………………………
2. ……………………………………… dst
B. Skema Baru (jika ada)
1. ………………………………………
2. ……………………………………… dst
16 Standar Kompetensi yang
Diacu
17 Jumlah Auditor SMM-LSP ... orang dan … Auditor ISO 9001:2008/2015
18 Jumlah Asesor Kompetensi ..... orang

19 Jumlah TUK TUK Sewaktu : ...... Lokasi

TUK Tempat Kerja : ...... Lokasi
TUK Mandiri : ....... Lokasi

1 dari ....
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

20 Jumlah Sertifikat yang telah .....… sertifikat

Diterbitkan per Skema
21 Jumlah Target Sertifikasi
22 Informasi Lainnya yang
Relevan dan Penting
1. Target Tahun 2018 = .......... Orang
2. Target Tahun 2019 = .......... Orang
3. Target Tahun 2020 = .......... Orang
1. ............................................
2. ........................................dst

II. PELAKSANAAN ASESMEN LISENSI

1 Nomor Surat Tugas ………………………………………

2 Tanggal Pelaksanaan Asesmen ………………………………………
3 Ketua Tim Asesmen ………………………………………
4 Anggota ………………………………………

5 Temuan Ketidaksesuaian
 Major … ( ……. )
 Minor … ( ……. )
 Observasi … ( ……. )
6 Tanggal Penyelesaian Tindakan ………………………………………
Perbaikan
7 Tanggal Verifikasi oleh Tim Asesmen ………………………………………

III. PELAKSANAAN PENYAKSIAN UJI KOMPETENSI

1 Nomor Surat Tugas ………………………………………

2 Tanggal Pelaksanaan Asesmen ………………………………………
3 Ketua Tim Asesmen ………………………………………
4 Anggota ………………………………………………………………………………

5 Temuan Ketidaksesuaian
 Major … ( ……. )
 Minor … ( ……. )
 Observasi … ( ……. )
6 Tanggal Penyelesaian Tindakan ………………………………………
Perbaikan
7 Tanggal Verifikasi oleh Tim Asesmen ………………………………………

2 dari ....
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
IV. PELAKSANAAN RAPAT DAN REKOMENDASI PANTEK LISENSI

1 Tanggal Pelaksanaan Rapat Pantek ………………………………………

2 Rekomendasi Pantek Lisensi ………………………………………

V. RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN

1 Sektor / Subsektor / Bidang 1. ………………………………………
2. ………………………………………dst

2 Jumlah Skema …. Skema

3 Nama Skema (Terlampir)

4 Standar Kompetensi yang Diacu (Terlampir)

VI. REKOMENDASI KOMISI LISENSI LEMBAGA SERTIFIKASI

Informasi Tambahan (jika ada):

Rekomendasi: ................................................................

Jakarta, ….. ………………….. 2017

Ketua Komisi Lisensi Lembaga Sertifikasi

3 dari ....
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI
VII. KEPUTUSAN PLENO BNSP
Beri tanda v pada kotak yang sesuai

DIBERIKAN LISENSI

TIDAK DIBERIKAN LISENSI

Catatan Pleno :

Jakarta, .... ……………………… 2017

Ketua BNSP

Tanda tangan: ....................................................

VIII. RESUME HASIL ASESMEN

Uraian tindakan perbaikan

No. Ketidaksesuaian Acuan
oleh LSP
Status

1.

2.

dst

IX. RESUME HASIL PENYAKSIAN UJI KOMPETENSI

Uraian tindakan perbaikan

No. Ketidaksesuaian Acuan Status
oleh LSP
1.

4 dari ....
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

Uraian tindakan perbaikan

No. Ketidaksesuaian Acuan Status
oleh LSP
2.

dst

X. RUANG LINGKUP LISENSI (KEMASAN/PAKET SKEMA SERTIFIKASI)

A. Ruang Lingkup Lama

1.

2.

B. Ruang Lingkup Baru (jika ada)

1.

2.

Catatan: Penulisan ruang lingkup lisensi (kemasan/paket skema sertifikasi) berisi nama
skema, standar kompetensi yang diacu dan rincian unit kompetensinya, sebagaimana
contoh di bawah ini:

1. Skema Sertifikasi Pelaksanaan Pengangkutan Barang Ekspor di Pelabuhan

(Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia Sektor Perdagangan Besar Sub Sektor Perdagangan
Ekspor dan Perdagangan Ekspor-Impor untuk jabatan kerja Pelaksana Pengangkutan Barang Ekspor di
Pelabuhan, Surat Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia, Nomor:
KEP.247/MEN/V/2007 Tanggal 31 Mei 2007)

No KODE UNIT JUDUL UNIT

1 PDB.EI.01.001.01 Menerapkan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) di lingkungan
kegiatan ekspor-impor
2 PDB.EI.01.002.01 Menerapkan tugas rutin di bidang ekspor-impor
3 PDB.EI.01.003.01 ………………………….dst

5 dari ....
 FR.KL.09.rev-6.2017
BAHAN RAPAT PLENO DAN KEPUTUSAN LISENSI

2. Sertifikat VI Bidang Tata Hidang (Food and Beverage Service)/Certificate VI in Food and
Beverage Service (Waiting)
(Skema Sertifikasi Kompetensi Profesi KKNI Berdasarkan AQRF, ACCSTP, dan CATC Sektor
Pariwisata Bidang Tata Hidang / Food and Beverage Service)

Core and Generic Competencies

1. D1.HRS.CL1.01

2. D1.HRS.CL1.04

Functional Competencies

3.

4.
dst

6 dari ....