FR-APL-01

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : ..............................................................................................................
No. KTP/NIK : ..............................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : ..............................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : ..............................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : ................................ Kantor : ................................
HP : ...................................... E-mail : ................................

Kualifikasi/Pendidikan : ..............................................................................................................

b. Data Pekerjaan Sekarang

Lembaga/Perusahaan : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat Kantor : .....................................................................................................................
Kode pos : .............................
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : .......................................... Fax : ......................................

E-mail :.............................................................................................

1
 FR-APL-01

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Judul Skema : Skema Sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian

Multimedia
Nomor Skema :

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. TIK.MM02.048.01 Membuat Frame / Cel dari Fotokopi atau Scan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Persyaratan dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1 Foto copy kartu pelajar

2 Foto copy sertifikat praktek kerja industry minimal tahun 2019

3 Foto copy raport

4 Pas Foto 4x6 sebanyak 2 Lembar

Rekomendasi oleh LSP: Pemohon :

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai Asesi Nama

Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Admin LSP :

Nama

Tanda tangan

Tanggal

IT KOMPETENSI