Anda di halaman 1dari 2

FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi


Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Desain Grafis Percetakan


(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 02/SS.MM/LSP.SMKN9MDN
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi

 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 Memperagakan Pengetahuan dan Syarat –
TIK.MM01.004.01
Syarat Multimedia
2 TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi Komponen Multimedia SKKNI 2007 Nomor 115
3 TIK.MM01.007.01 Memilih dan memakai software dan
hardware untuk Multimedia
4 TIK.MM02.032.01
Membuat,memanipulasidanmenggabung
gambar2D
5 TIK.MM02.049.01 Menyiapkan dan Membuat Frame / Cel
Berwarna
6 TIK.MM02.053.01 Membuat DanMemanipulasiGambar-Gambar
Digital
7 TIK.MM02.070.01 Menggabungkan Gambar 2D Ke dalam Sajian
Multimedia
8 TIK.MM02.071.01 Menggabungkan Fotografi Digital ke Dalam
Sajian Multimedia

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon


Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik SMK Kompetensi Keahlian Produksi dan
☐ ☐
Siaran Program Televisi yang telah menyelesaikan
seluruh mata pelajaran
2. Memiliki sertifikat Praktek Kerja Industri ☐ ☐

3. Memiliki nilai raport pada kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :


Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :


Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Anda mungkin juga menyukai