FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Muhammad Saddam Heykal Bustomy

No. KTP/NIK/Paspor : 3514120304040001

Tempat / tgl. Lahir : Pasuruan, 03 April 2004

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Ngerong 03/01
Alamat rumah
Gempol, Pasuruan Kode pos : 67155

: Rumah : 0343 - 635752 Kantor :

No. Telepon/E-mail
: HP : 0895396005148 E-mail : sadam.abc25@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : SMK

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KKNI LEVEL II MULTIMEDIA KLASTER ANIMASI 2 DIMENSI

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/BNSP/00010/1/2019/49
Tujuan Asesmen : ✘ Sertifikasi
✘ Sertifikasi Ulang
 ✘ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
✘ Rekognisi Pembelajaran Lampau
✘ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memperagakan pengetahuan dan
TIK.MM01.004.01
1 syarat - syarat multimedia SKKNI

Mengidentifikasi komporen
TIK.MM01.005.01 SKKNI
multimedia

Memilih dan memakai so#ware dan

TIK.MM01.007.01 SKKNI
hardware untuk multimedia

Membuat, memanipulasi, dan

TIK.MM02.032.01 SKKNI
4 menggabung gambar 2 dimensi

Membuat rekaman gambar berurutan

TIK.MM02.052.01 SKKNI
5 untuk animasi

TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear SKKNI

6

Melakukan penyuntingan suara dan

J.591120.006.01 gambar bercerita (animatic SKKNI
7
previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Raport  ☐
2. Fotocopy Sertifikat Prakerin  ☐
3. Fotocopy Kartu Pelajar  ☐
 4. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Muhammad
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Nama Saddam Heykal
* coret yang tidak sesuai Bustomy

Tanda tangan/
Tanggal
26 Maret 2022
Catatan : Admin LSP :
Akhmad Syaiful
Nama
Arief, S,Pd.
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

26 Maret 2022