Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
Data Pribadi
: Kode pos : -
No. Telepon/E-Mail : Rumah : - Kantor : -
HP : 082122991481 E-Mail : talithanabilayusanto@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : SMK
Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos : -
No. Telepon/Fax/E-Mail : Telp : Fax :
E-Mail : -
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
No
Pengalaman Hidup
Ada Tidak Ada
1
2
3
4
5
*diisi oleh LSP
Pemohon :
Talitha Nabila
Nama
Yusanto
Rekomendasi (diisi oleh LSP) :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar
pemohon, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima* sebagai peserta
sertifikasi
Tanda tangan/ Tanggal
* coret yang tidak sesuai
08 Feb 2023
Catatan : Admin LSP :
Nama Dita Ananda, A.Md
NIK -