FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Veri Ermanto

Tempat / tgl. lahir : Lamongan, 13 April 1992

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : WNI

Alamat rumah : Jl. Raya Bambe Kukmi no.42 Driyorejo

Kode pos : 61177

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 085706325011 E-mail : veri.ermanto@gmail.com

Pendidikan Terakhir SMK Negeri 1 Surabaya

b. Data Pekerjaan Sekarang

UPN “Veteran” Jawa Timur
Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan : Mahasiswa

Alamat : Jalan Raya Rungkut Madya, Gunung Anyar, Gn. Anyar, Kota SBY,
Jawa Timur
Kode pos : 60294

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 031 870 6369 Fax : 031 870 6372

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Junior Web Programmer

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Junior Web Programmer
Nomor : SS.LSPUPNVJT.FIK.01.1

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.620100.004.02 Menggunakan Struktur Data
2. J.620100.005.01 Mengimplementasikan User Interface
3. J.620100.011.01 Melakukan instalasi software tools pemrograman
4. J.620100.016.01 Menulis kode dengan prinsip sesuai Guidelines
dan Best Practices SKKNI
5. J.620100.017.02 Mengimplementasikan Pemrograman Terstruktur
6. J.620100.019.02 Menggunakan library atau komponen pre-existing
7. J.620100.023.02 Membuat Dokumen Kode Program
8. J.620100.025.02 Melakukan Debugging

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
Hidup

J.620100.004.02 : Menggunakan Struktur

Data
J.620100.005.01 : Mengimplementasikan
User Interface 1. KHS
J.620100.011.01 : Melakukan instalasi 2. Traskrip
software tools pemrograman 3. Pelatihan Web Development Bekraf Developer Day
2016
J.620100.016.01 : Menulis kode dengan 4. Pelatihan Android Bekraf Developer Day 2017
prinsip sesuai Guidelines dan Best
Practices
J.620100.017.02 : Mengimplementasikan
Pemrograman Terstruktur
J.620100.019.02 : Menggunakan library
atau komponen pre-existing
J.620100.023.02 : Membuat Dokumen
Kode Program
J.620100.025.02 : Melakukan Debugging

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

2
Rekomendasi : Pemohon :

Nama Veri Ermanto

 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak
dilanjutkan
Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:…… Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

3