FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

KKNI Level V Pada Kompetensi Keahlian Marine Electrical Supervisor

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : KKNI Level V Pada Kompetensi Keahlian Marine Electrical Supervisor
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. TIK.PR01.002.01 Menerapkan Prosedur Kesehatan dan Keselamatan SKKNI No.KEP…../…/…/…..
Kerja
2. MBP.MB03.003.01 Menerapkan Manajemen Proyek

3. IMG.EP03.001.01 Menggunakan Alat Ukur

4. IMG.PM03.002.01 Membaca dan Membuat Gambar Teknik

5. KTL.DR23.302.01 Membuat Rancangan dan Menghitung Besaran Sistem

Proteksi Pada Penyulang Jaringan Distribusi Tenaga
Listrik
6. PRK.CF03.002.01 Mengoperasikan Mesin Listrik
7. PRK.CF03.004.01 Merawat Mesin Listrik SKKNI No.KEP…../…/…/…..
8. C.301110.019.01 Mengaplikasikan Rules dan Regulasi Kapal

9. C.301110.185.01 Melakukan Persiapan Pekerjaan Listrik Kapal

10. C.301110.189.01 Memasang peralatan listrik kapal

11. C.301110.191.01 pengujian dan comisioning Peralatan Listrik
12. C.301110.192.01 pengujian dan comisioning Peralatan elektronika
13. C.239410.068.01 Memasang rangkaian daya Motor listrik
14. C.301110.251.01 Melaksanakan pembangkitan tenaga listrik
15. C.301110.303.01 Melakukan Pemeriksaan dan Pengujian Peralatan
Navigasi
16. C.301110.304.01 Melakukan Pemeriksaan dan Pengujian Peralatan
Komunikas

17. C.301110.298.01 Melakukan Pengujian Tahanan Isolasi (Megger Test)

18. KTL.IH02.227.01 Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Otomasi Listrik
Industri.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
Menerapkan Prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Menerapkan Manajemen Proyek
Menggunakan Alat Ukur
Membaca dan Membuat Gambar Teknik

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

2
Membuat Rancangan dan Menghitung Besaran Sistem Proteksi
Pada Penyulang Jaringan Distribusi Tenaga Listrik
Mengoperasikan Mesin Listrik

Merawat Mesin Listrik

Mengaplikasikan Rules dan Regulasi Kapal
Melakukan Persiapan Pekerjaan Listrik Kapal
Memasang peralatan listrik kapal
pengujian dan comisioning Peralatan Listrik
pengujian dan comisioning Peralatan elektronika
Memasang rangkaian daya Motor listrik
Melaksanakan pembangkitan tenaga listrik
Melakukan Pemeriksaan dan Pengujian Peralatan Navigasi
Melakukan Pemeriksaan dan Pengujian Peralatan Komunikas

Melakukan Pengujian Tahanan Isolasi (Megger Test)

Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Otomasi Listrik Industri.

Rekomendasi : Asesi/peserta :
Nama
Diterima sebagai peserta

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor / Administrasi LSP :

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01

3