FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : OPERATOR FORKLIFT

Sertifikasi/ Nomor : SS-FL-OPA-052-2017
Klaster Asesmen
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di SKKNI
Tempat Kerja
2. B.0600018.013.02 Mempersiapkan Operasi Forklift SKKNI

3. B.0600018.014.02 Mengoperasi Forklift SKKNI

4. B.0600018.015.02 Membuat Laporan Operasi Forklift SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Ijasah

2. Surat Pengalaman Kerja

3. Surat Keterrangan Berbadan Sehat dan tidak buta warna

4. Copy Surat Ijin Mengemudi (SIM A)

5. Sertifikat Pelatihan LDP 80 JP ( tanpa pengalaman kerja)

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1.

2.

3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Pemohon :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Nama

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,

pemohon :
Tanda tangan/
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta Tanggal
sertifikasi
*) coret yang tidak sesuai
Catatan : pemohon telah lengkap dan sesuai dengan skema Admin LSP :
yang akan diujikan Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Judul : OPERATOR FORKLIFT
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : SS-FL-OPA-052-2017
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

Kode Unit : B.0600018.001.02

Unit Kompetensi No. 1
Judul :
Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengikuti prosedur
1.1 keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Apakah anda dapat melakukan semua
1.2 pekerjaan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)

2. Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya,

Elemen Kompetensi :
berisiko dan rawan kecelakaan
Daftar Pertanyaan Penilaia
Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat
mengidentifikasi.peralatan yang mengandung
2.1
bahaya, berisiko dan kemungkinan
menimbulkan kecelakaan
Apakah anda dapat mengikuti prosedur
2.2
penanganan bahaya dengan benar
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
4
 Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur darurat

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi kejadian
darurat (kecelakaan kerja) yang terjadi jenis
3.1
dan kategorinya berdasar pada standar
kategori kecelakaan yang ada
Apakah anda dapat mengikuti prosedur
3.2 kebijakan tentang tanggap darurat ditempat
kerja sesuai SOP

Kode Unit : B.0600018.013.02

Unit Kompetensi No. 2
Judul :
Mempersiapkan Operasi Forklift
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pemeriksaan unit penggerak forklift

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi
1.1
penggerak forklift sesuai dengan jenisnya
Apakah anda dapat memeriksa komponen
1.2
unit penggerak sesuai dengan buku manual
Apakah anda dapat mengisi checklist
1.3
pemeriksaan unit penggerak forklift

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan pemeriksaan awal forklift

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikaasi forklift
2.1
sesuai dengan jenisnya
Apakah anda dapat memeriksa komponen
2.2
forklift sesuai dengan buku manual
Apakah anda dapat mengisi checklist
2.3
pemeriksaan komponen forklift

Kode Unit : B.0600018.014.02

Unit Kompetensi No. 3
Judul :
Mengoperasi Forklift
Unit
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018
5
 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengoperasian awal

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat men-start (menjalankan)
1.1
mesin forklift sesuai SOP
Apakah anda dapat mengamati seluruh panel
1.2
kontrol yang ada didalam kabin fungsinya
Apakah anda dapat melakukan gerakan tanpa
1.3
beban untuk memastikan kondisi forklift.

Elemen Kompetensi : 2. Melaksanakan operasi forklift

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat memeriksa lintasan dari
2.1 kemungkinan timbulnya bahaya sewaktu
proses pemindahan beban
Apakah anda dapat mengangkut muatan
2.2 sesuai dengan beban kerja aman (load chart)
dan dalam keadaan seimbang
Apakah anda dapat mengangkat beban dalam
2.3
keadaan stabil

Elemen Kompetensi : 3. Menghentikan operasi forklift

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat menghentikan operasinya
2.1
forklift
Apakah anda dapat memeriksa forklift
2.2
setelah operasi selesai
Apakah anda dapat memarkir forklift di
2.3
tempat yang aman

Kode Unit : B.0600018.015.02

Unit Kompetensi No. 4
Judul :
Membuat Laporan Operasi Forklift
Unit

Elemen Kompetensi : 1. Mencatat hasil kegiatan operasi

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

6
 Apakah anda dapat mencatat jam operasi
1.1
awal, akhir dan lamanya
Apakah anda dapat memeriksa dan mencatat
1.2 penggunaan BBM, level minyak pelumas,
hidrolik jumlahnya
Apakah anda dapat mencatat beban yang
1.3
selesai diangkat jenis dan jumlahnya

Elemen Kompetensi : 2. Membuat laporan kondisi operasi

Daftar Pertanyaan Penilaia

Nomor Bukti-bukti Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK Kompetensi
K BK V A T M
Apakah anda dapat mencatat keadaan cuaca
2.1
kondisinya.
Apakah anda dapat mencatat komponen-
2.2
komponen diperiksa kembali dan kondisinya
Apakah anda dapat mencatat alat bantu
2.3
angkat yang kerusakan jenis dan jumlahnya

Rekomendasi Asesor : Peserta

Nama
1. Asesmen dapat/tidak dapat*) dilanjutkan
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui: Tanda
 Asesmen Portofolio tangan/
 Uji Kompetensi Tanggal

Catatan : Asesor
Nama
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

7
 FR.AK-01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan
dan proses asesmen

Skema Sertifikasi / Judul :

Klaster Asesmen Kode :
: ☐ Sewaktu ☐ Tempat Kerja ☐ Mandiri
TUK

Nama Asesor :
Nama Peserta :

: ☐ TL : VERIFIKASI PORTOFOLIO  L : OBSERVASI LANGSUNG

Bukti yang akan :  T : DAFTAR PERTANYAAN TULIS /
dikumpulkan :
☐ T : DAFTAR PERTANYAAN LISAN /
 T : PERTANYAAN WAWANCARA
Pelaksanaan asesmen : Hari/ Tanggal :
disepakati pada: : Waktu :
: TUK :
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP PPSDM MIGAS
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Nama Tandatangan dan Tgl

Peserta:

Asesor:

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

8
 FR.AK.02. FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama asesi
Nama asesor
Skema sertifikasi (bila
tersedia)
Unit kompetensi

Tanggal mulainya
asesmen
Tanggal selesainya
asesmen

Beri tanda centang (√) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh
untuk menentukan Kompetensi asesi untuk setiap Unit Kompetensi.

Unit Observasi Portofolio Pernyataan Pertanyaan Pertanyaan Proyek Lainnya

kompetensi demonstr Pihak lisan tertulis kerja
asi Ketiga
Pertanyaan
Wawancara

Rekomendasi hasil Kompeten/ Belum kompeten

asesmen

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

9
 Tindak lanjut yang
dibutuhkan
(Masukkan pekerjaan
tambahan dan asesmen
yang diperlukan untuk
mencapai kompetensi)
Komentar/ Observasi oleh
asesor
Tanda Tanggal:
tangan
asesi:
Tanda Tanggal:
tangan
asesor:

LAMPIRAN DOKUMEN:
1.Dokumen APL 01 peserta
2.Dokumen APL 02 peserta
3.Bukti-bukti berkualitas peserta
4.Tinjauan proses asesmen.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

10
 FR.AK.03. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Hari /
Nama Asesi : :
Tanggal
Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik dari Asesi (diisi oleh Asesi setelah pengambilan keputusan) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Asesi

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai ☐ ☐

proses asesmen/uji kompetensi
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
☐ ☐
pencapaiannya
Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber
☐ ☐
asesmen serta jadwal asesmen
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya
☐ ☐
miliki
Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
☐ ☐
asesmen
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
☐ ☐
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
☐ ☐
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen asesmen
serta menandatanganinya
☐ ☐
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
☐ ☐
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
☐ ☐

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

11
 FR.AK.05. LAPORAN ASESMEN

Skema Sertifikasi Judul :

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Tanggal :

Kode Unit :
Unit Kompetensi
Judul Unit :

Rekomendasi
No. Nama Asesi Keterangan**
K BK

1.
☐ ☐

2.
☐ ☐

3.
☐ ☐

4.
☐ ☐

** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK bila mengases satu skema
Aspek Negatif dan Positif dalam
Asesemen

Pencatatan Penolakan Hasil Asesmen

Saran Perbaikan :
(Asesor/Personil Terkait)

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

12