FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : KLASTER ANIMASI 2D

Sertifikasi/ Nomor :
Klaster
Asesmen
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar
(Standar
No
Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
. Internasional/SKKNI
)
1. TIK.MM01.004.0 Memperagakan pengetahuan dan SKKNI Bidang
1 syarat – syarat multimedia Multimedia
2. TIK.MM01.005.0 Mengidentifikasi komponen SKKNI Bidang
1 multimedia Multimedia
3. TIK.MM01.007.0 Memilih dan memakai software dan SKKNI Bidang
1 hardware untuk multimedia Multimedia
4. TIK.MM02.032.0 Membuat, memanipulasi, dan SKKNI Bidang
1 menggabung gambar 2D Multimedia
5. TIK.MM02.052.0 Membuat rekaman gambar SKKNI Bidang
1 berurutan untuk animasi Multimedia
6. TIK.MM02.064.0 Menjalankan system editing non- SKKNI Bidang
1 linear Multimedia
7. Melakukan penyuntingan suara dan SKKNI Gambar
J.591120.006.01 gambar bercerita (animatic Bergerak
previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
No tidak Tidak
Bukti Persyaratan memen
. memen ada *)
uhi
uhi
syarat
syarat
1.
2.

3.

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran
No Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Bukti*)
. Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
2.

3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama
pemohon, pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta Tanda
sertifikasi tangan/
*) coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda
tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

4