RT. 05 / RW.

07
Kelurahan Pojok, Kecamatan Mojoroto
Kota Kediri
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: 02/KET/RT.05.07/V/2019

Saya selaku Ketua RT. 05/RW. 07 menerangkan bahwa:

NIK :________________________________________
Nama : ________________________________________
Tempat/Tgl_Lahir :________________________________________
Jenis Kelamin :________________________________________
Agama :________________________________________
Pekerjaan :________________________________________
Status :Kawin/Tidak Kawin

Adalah warga RT. 05 RW. 07 dan mempunyai Rumah/Tempat Tinggal di

_______________________ yang berada Wilayah RT. 05 RW.07 Perumahan Wilis Indah 2
Kelurahan Pojok Kecamatan Mojoroto Kota Kediri.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 20 Mei 2019

Ketua RT. 05 RW. 07

M. Safiqurrohman, S.Kom., M.Pd.