FORM DATA WARGA RW 02 DESA KARANG ASEM TIMUR

* Di isi dengan huruf kapital

Nama Kepala Keluarga (lengkap) : ________________________________________________________
Tempat,Tanggal Lahir :_________________________________________________________
Jenis Kelamin : ⃝Laki-Laki ⃝Perempuan ⃝Lainnya
Agama :⃝ Islam ⃝ Khatolik ⃝Protestan ⃝Hindu ⃝Budha ⃝Khong
Hu chu
Pekerjaan :⃝Wiraswasta ⃝Pedagang ⃝ASN ⃝TNI/POLRI ⃝Karyawan Swasta
⃝Tidak Bekerja
No Kartu Keluarga (KK)

Nomor Kartu Penduduk (KTP)

Pendidikan terakhir : ⃝SD ⃝SLTP ⃝SLTA ⃝Diploma 2/3⃝S1 ⃝S2 ⃝Doktoral
Alamat di KTP :RT ….. RW …._______________________________________________
__________________________________________________________
Alamat Sekarang : RT…. RW…..________________________________________________
__________________________________________________________
NO HP / WA AKTIF : __________________________________________________________
Penghasilan perbulan :⃝kurang dari 2 Jt ⃝≥2 Jt >3 Jt⃝≤3 Jt> 4Jt⃝≥4>5 Jt⃝≥5 Jt ‹…

Anggota Keluarga yang termasuk Tanggungan dan Serumah

NO NAMA LENGKAP L/ TEMPAT TGL STATUS GOL HUB PEKERJAAN TEMPAT
P LAHIR DARAH KELUARGA BEKERJA
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan : Citeureup, ……………………………….2023
*Status : diisi dengan : Kawin/Tidak kawin/Janda/Duda
*Hub Keluarga:Diisi dengan : Anak Kandung/Anak Tiri/Ayah/Ibu/Paman/Bibi Dll Kepala Keluarga
*⃝ Dpiilih dan Centang

__________________________