SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI)

AL-AZHARY CIANJUR
Alamat : Jl. K. H. Abdullah Bin Nuh Telp/Fax. (0263) 2915151 Panembong Cianjur
website : http://www.stai.alazhary-cianjur.ac.id Email : mail@stai.alazhary-cianjur.ac.id / stai_alazhary@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

NO PENDAFTARAN / NPM : 1220231002
Kepada Yth.
Bapak Ketua STAI AL-Azhary Cianjur
Di
Cianjur

Yang bertandatangan dibawah ini mohon didaftarkan menjadi calon mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Agama
Islam Al-Azhary Cianjur Tahun Akademik 2023/2024

DATA DIRI CALON MAHASISWA

Nama Mahasiswa : SARAH FADILAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Pengambilan Kelas* : Regular / Non-Regular
Penghasilan Orangtua* : Atas ( diatas 3jt ) / Menengah / Bawah ( dibawah 1jt )
Anak Ke* : ___ Dari ___
Jumlah Saudara Kandung*: ___ Bersaudara
Bahasa yang digunakan* : ________________________
Alamat : KP. GINTUNG RT04/ RW08, MANGUNKERTA, CUGENANG, CIANJUR
Kode Pos* : _____________
Tinggal Bersama* : ________________________
Handphone : 0895402230155
Email : sarahfadilahhh99@gmail.com
Asal Sekolah : MAN 2 CIANJUR
No Ijazah* : ____________________
Tanggal Ijazah* : _ _-_ _-_ _ _ _
Pekerjaan anda saat ini* : ________________________
Penerima KPS* : Ya / Tidak | NO KPS : ______________________
NIK : 3203115910020015
Tempat, Tanggal Lahir : CIANJUR, 2002-10-19
Tahun Akademik : 2022/2023
RIWAYAT KESEHATAN
Gol Darah* : A / AB / B / O
Berat Badan* : _____ Kg
Berat Badan* : _____ Kg
Riwayat Penyakit* : __________________________________________ *sebutkan apabila ada

DATA ORANG TUA MAHASISWA

A. AYAH
Nama Ayah : H. PADLI
Status Orang Tua* : Kandung / Tiri
Tempat, Tanggal Lahir* : ___________________ , _______________
Pekerjaan* : __________________________________________
Pendidikan Ayah* : __________________________________________
Penghasilan Ayah* : __________________________________________
NIK Ayah* : ______________________
B. IBU
Nama Ibu : LILIH SOLIHAT
Status Orang Tua* : Kandung / Tiri
Tempat, Tanggal Lahir* : ___________________ , _______________
Pekerjaan* : __________________________________________
Pendidikan Ibu* : __________________________________________
Penghasilan Ibu* : __________________________________________
NIK Ibu* : ______________________

DATA LAIN-LAIN
1. Mengetahui Al-Azhary dari ?
2. Jurusan / Program Studi
3. Masuk Pada Semester
4. Status Pendaftar
: ___________________________
: Hukum Keluarga Islam
: I [ ] III [ ] V [ ] VII [ ]
: Mahasiswa Baru [ ] Pindahan [ ] Lanjutan [ ]

Sebagai persyaratan, Saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah Terakhir yang sudah di legalisir : 2 Lembar [ ]
2. Pas Photo (Berwarna) Terbaru Ukuran 3x4 : 2 Lembar [ ]
3. Surat Keterangan sehat dari Dokter : 2 Lembar [ ]
4. Surat keterangan berkelakuan baik dari sekolah / SKC Kepolisian : 2 Lembar [ ]
5. Administrasi Pendaftaran Mahasiswa Baru (Jas Almamater, KTM) : Rp.600.000 [ ]
6. Foto Copy Kartu Keluarga : 2 Lembar [ ]
7. Foto Copy E-KTP : 2 Lembar [ ]

Yang Menerima Pendaftaran Cianjur , ..........................

Pendaftar

[ PHOTO 3X4 ]

__________________________ __________________________